严重脊柱侧凸行Halo-重力牵引过程中的护理问题及护理措施

周媛苑,王 倩

(南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科,江苏南京,210008)

Halo-重力牵引适用于Cobb角大于90°以上,肺组织发育差,胸廓塌陷明显,同时伴有严重肺功能障碍的严重脊柱侧凸患者。通过持续1～3个月的大重量Halo-重力牵引治疗,使韧带关节松弛,改善纠正度和增加手术安全性,躯干延长伸直,心肺功能得到改善[1]。本科2000年9月～2008年6月对16例严重脊柱侧弯伴有呼吸功能衰竭的患者行Halo-重力牵引治疗,并予以相应的护理措施,以减少并发症,保证矫形手术的顺利实施。现就其在牵引过程中所存在的或潜在的护理问题报告如下。

1 临床资料

18例患者,男7例、女 9例;年龄10～16岁,平均 13.5岁;Cobb 角 100°～ 155°,平均角度126.6°;先天性脊柱侧弯11例,特发性脊柱侧弯5例;胸腰双大弯 3例,颈胸段后凸畸形1例,胸弯 10例,三弯 2例。身高 137.6cm(120～160cm),术前体重18～40 kg,平均 32.5 kg。动脉血气分析动脉血氧分压(PaO2)均低于60 mmHg,平均52.36 mmHg(46～58 mmHg),动脉二氧化碳分压(PaCO2)平均44.97 mmHg(20～58 mmHg),达到呼吸衰竭的诊断标准,均有口唇发绀、四肢末梢循环差、呼吸节律浅快、消瘦、发育不良等慢性肺功能障碍表现。

常规的颅骨牵引针容易松动滑脱,本科根据患者头围特制Halo牵引环牵引,增加患者的安全性和舒适感。对于剃刀背严重的脊柱侧弯患者较难耐受长时间的仰卧位牵引,采用白天行Halo-轮椅重力牵引,日间牵引时间12 h以上,晚上睡眠则使用头颅-骨盆牵引[1]。同时在清醒状态下无创呼吸机进行双水平气道正压通气。术前锻炼过程中进行1次/周肺功能检查,每2周进行1次动脉血气分析。当患者最大肺活量(VC)达到预期值的40%以上,动脉血气分析PaO2高于60 mmHg,PaCO2低于 50 mmHg后,在全身麻醉下,采用前后路分期联合手术。

本组16例患者行Halo-重力牵引,牵引重量维持在8～15kg平均重量10.5 kg。颅骨牵引重量占体重的1/3～1/2与常规的颅骨牵引重量(占体重1/12)相比牵引重量增加了25.0%～41.67%。牵引时间27～150 d,平均65 d。牵引后Cobb角为72°～ 124°,平均84.8°,矫正率为20%～30%。患者VC增加至正常预计值的35%以上;血气分析:PaO270～88 mmHg,PaCO245～50 mmHg,pH 7.35～7.45,SaO292%～95%。牵引期间发生轻度臂丛神经损伤者2例,轻度肠系膜上动脉综合征者2例,经过对症治疗后未再出现此类并发症,及时行后路矫形手术。术后均恢复正常生活,胸闷及呼吸困难主诉消失。

2 护理问题

2.1 慢性呼吸衰竭

以通气功能不全为主的呼吸衰竭,是空气进入肺部和气体从肺部排出受到影响,此时肺泡有效通气量不足,使肺泡氧分压下降,二氧化碳分压增高,导致肺泡与肺毛细血管之间的氧和二氧化碳压力阶差缩小,由于通气引起缺氧和二氧化碳储留同时存在[2]。严重脊柱侧凸患者肺组织受压移位,使肺内小气道及毛细血管床发生扭曲,并造成肺顺应性下降及呼吸与循环阻力增加,导致呼吸功能障碍。本组有5例术前肺功能显示严重混合性通气功能障碍,有2例伴有慢性呼衰。

2.2 潜在并发症的可能

神经并发症:牵引过程中常出现颅神经和脊髓的牵拉,导致颅神经症状及肢体感觉异常,括约肌功能不全[3]。因此颅骨牵引时由于牵引过度导致神经损伤的有舌下神经、臂丛神经,表现为吞咽困难,伸舌时舌尖偏向患侧,臂丛神经过牵表现为一侧上肢麻木无力等[4]。本组有2例患者出现臂丛神经症状(均为短暂的),无1例出现舌下神经损伤。

肠系膜动脉综合征(SMAS):肠系膜上动脉(SMA)起源于腹主动脉,在L1和L2水平与主动脉成20°～50°的锐角横跨十二指肠横部进入小肠系膜。由于十二指肠固定在后腹壁,前方为SMA,后方为腹主动脉和脊柱,故十二指肠横部位易受压阻塞,这一特殊的解剖关系是导致SMAS的解剖学基础。严重脊柱侧凸患者在大重量颅骨-骨盆牵引时,腹壁肌肉收缩力下降,内脏下垂也可使SMA与腹主动脉之间的夹角减小而导致肠系膜上动脉综合征发生[5]。患者表现为频繁剧烈的恶心、呕吐,呕吐物混有胆汁等。一旦出现症状立即去除牵引重量,协助患者卧床,床角抬高,进食补液、支持疗法,必要时行胃肠减压。

2.3 牵引针眼感染的可能

颅骨牵引的针眼处头发生长,皮屑多。卧位时头环与床铺的接触引起针眼处松动,引起细菌滋生,有发生针眼处感染的可能。

2.4 恐惧、焦虑

由于颅骨牵引本身造成患者的恐惧心理。长时间的牵引使患者的活动明显受限,生活自理能力下降,以及对疾病的预后不能确定,患者出现了不同程度的焦虑情绪。由于患者本身的呼吸功能障碍,卧位时常会出现胸闷、气喘等不同程度的呼吸困难的症状,让其感到恐惧不安,甚至不敢入睡。本组患者大多数为青少年,恐惧、焦虑是主要的不良心理反应。

3 护理措施

3.1 呼吸功能训练

指导患者做深呼吸、吹气球训练:同时作有效咳嗽,咳嗽时将腹肌收缩,腹壁内缩,一次呼气,连续咳嗽3次,停止咳嗽时缩唇,将余气尽量呼出。通过练习有促进肺通气,改善肺循环的效果[6]。本组患者进行深呼吸和吹气球训练,2个月后复查肺功能显示VC在原来的基础上增加了20%。患者肺功能示严重通气功能障碍,在清醒状态下使用经面罩无创正压通气治疗,采用美国MARMON Y-S/G无创呼吸机进行双水平气道正压通气,2次/d,3 h/次。床头备好氧气装置,便于患者不适时及时使用。本组2例慢性呼衰的患者在牵引的同时使用呼吸机辅助呼吸,2个月后复查肺功能显示,呼衰患者VC为35%～58%,平均49%。自觉胸闷气急症状明显改善,平卧位时无心肺压迫症状,术后在ICU经呼吸机辅助呼吸24 h后恢复自主呼吸,SaO2维持在95%以上。患者的顺利度过麻醉期。

3.2 体位指导

一个良好的体位,就是人体各部位的位置所处的状态各组相拮抗的肌群作用平衡,没有过度的伸张或屈曲;各关节、韧带能相应地保持稳定,不受过分牵扯[7]。白天利用身体重量与颅骨牵引的反作用力,要求患者保持上身直立不弯腰,不倚靠在轮椅背上,双手不搭在轮椅扶手上,头颅-躯干-牵引绳保持一条直线。牵引时嘱患者全身肌肉放松,以减轻因牵拉所致的肌肉酸痛症状。晚夜间则抬高床头呈头高脚低位行颅骨-骨盆牵引,头枕部下垫R型枕,防止头环与床垫接触,引起患者疼痛及牵引针的松动,侧凸部位垫软枕,避免长时间受压,保持有效的牵引。

3.3 牵引重量的调节

患者在颅骨牵引术后针眼疼痛明显缓解时,行轮椅牵引,起始重量2 kg,增加速度为2 kg/d,最好在患者耐受后逐渐增加牵引重量,日间牵引时间12 h以上。晚上睡眠时使用头颅-骨盆牵引,牵引重量减轻50%。每次增加牵引重量后需严密观察肢体感觉运动及伸舌情况。牵引期间指导患者家属不要随意增减牵引重量,需由医护人员调节,因人而异。如果出现神经症状或胃肠道症状时,立即减轻重量或去除牵引,待症状消失后再增加。本组患者牵引重量在8～15 kg,平均10.5 kg。患者体重在18～40 kg,平均32.5 kg。颅骨牵引重量占体重的1/3～1/2与常规的颅骨牵引重量(占体重1/12)相比牵引重量增加了25.0%～41.67%。有4例患者出现轻微的恶心、呕吐症状,给予减轻牵引重量、禁食,1d后症状消失。牵引后再进食未出现胃肠道不适症状。

3.4 针眼感染的预防

术前剃光头发,牵引期间保持头部皮肤清洁。用0.5%的碘伏消毒牵引针眼处,2次/d;用50%酒精清洗头皮,2次/周。同时观察颅骨针眼处渗出情况,有无分泌物,针眼周围皮肤有无红肿溃烂。如有感染应立即通知医生,必要时去除牵引弓,针眼处换药,同时口服抗生素。本组患者无1例发生牵引针眼处感染。

3.5 生活护理

牵引期间患者处于完全补偿及部分补偿状态,生活起居均由护士及家属协助。协助患者在轮椅上洗漱,擦浴更衣,保持皮肤清洁无异味。进食时准备一块长方形的木板放于轮椅两侧的扶手上,制成一张简易的餐桌,方便患者进餐。坐位牵引时臀部垫气圈,指导患者自行按摩坐骨处皮肤、交替抬臀,避免长时间受压,卧位牵引时侧凸部位垫软枕,保持皮肤完整,预防压疮。本组患者无1例发生压疮。

[1] Powell E T,Krengel W F,King H A,et al.Comparisn of sameday sequential anterior and posterior spine fusion with delayed two-stage anterior and posterior spinal fusion[J].Spine,1994,19(11):1256.

[2] 李树贞.现代护理学[M].第1版.北京:人民军医出版社,2000:927.

[3] 朱泽章,邱 勇,王 斌,等.严重脊柱侧凸患者围手术期并发症及其预防[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14:226.

[4] 杜 克,王守志.骨科护理学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1995:284.

[5] 邱 勇,朱丽华,朱泽章,等.脊柱侧凸矫形术后并发肠系膜上动脉综合征[J].中华骨科杂志,2002,22:223.

[6] 王 谊,黄孔阳,傅声帆,等..扩大操作口胸腔镜下脊柱前路手术患者的护理[J].中华护理杂志,2004,39(11):817.

[7] 孙玉珍,高小雁,田 伟.脊柱外科患者的体位护理[J].实用护理杂志,2003,19(7):25.