浅述舍曲林的临床应用及进展

张丽梅，季 波，张方予，叶思款

舍曲林(Sertraline)是选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制药，为中国药典收载品种，主要用于治疗抑郁症或预防其发作，也用于治疗强迫症。近年来，舍曲林被证实能显著改善焦虑、担心等焦虑障碍，以及进食障碍、躯体形式障碍、精神分裂症等。舍曲林在治疗剂量内不抑制自身代谢，剂量与浓度呈线性关系，不良反应少且轻微，较其他5-HT再摄取抑制剂更易掌握。

1 药效学

舍曲林是一种选择性的5-HT摄取抑制剂，临床上常用其盐酸盐。其作用机制与其对中枢神经元5-HT重摄取的抑制有关。在临床剂量下，舍曲林阻断人血小板对5-HT的摄取。研究提示，舍曲林是一种强效和有选择性的神经元5-HT重摄取抑制剂，对去甲肾上腺素和多巴胺仅有微弱影响。体外研究显示，舍曲林对肾上腺素能受体(α1、α2、β)、胆碱能受体、GABA受体、多巴胺能受体、组胺受体、5-HT 能受体(5HT1A、5HT1B、5HT2)或苯二氮艹卓受体没有明显的亲和力。同时，舍曲林对单胺氧化酶无抑制作用［1］。

2 药代动力学

舍曲林达峰时间为6～8 h，经肝代谢，故肝功能不全者用量宜小。舍曲林经肾排泄，但肾功能不全者无需调整剂量，只需注意观察即可。其半衰期为22～36 h，由于半衰期比氟西汀短，故突然停药时血药浓度下降较快，易引发戒断症状。在服用同样剂量的舍曲林时，女性和老年男性的血药浓度比青年男性高［2］，故青年男性更易出现舍曲林的不良反应。

3 临床应用

3.1 抑郁症 舍曲林治疗抑郁症的疗效与三环类抗抑郁药(TCA)相当，而抗胆碱作用、体质量增加、对心脏的影响及镇静等不良作用较TCA轻，可作为治疗抑郁症的一线用药［3］。舍曲林能改善焦虑或抑郁患者的心理应急情况，避免或减少冠脉痉挛;且可以改善心率的变异性，提高自主神经系统的稳定性，可以减少恶性心律失常的几率，并且能够产生抗血小板和保护血管内皮细胞的作用［8］，显效快、安全性高、不良反应轻微。可治疗抑郁症、精神病性抑郁［4］、忧郁性抑郁症、难治性抑郁症［5］、更年期焦虑抑郁［6-7］，改善急性冠脉综合征伴有焦虑或抑郁症患者的预后［8］、阿尔茨海默病伴发抑郁症状［9］。

3.2 焦虑障碍 加拿大精神病协会推荐，舍曲林对以下焦虑障碍都是一线治疗药物［10］，包括惊恐障碍、广泛性焦虑症［11］、强迫症［12］、社交恐怖症［13］和创伤后应激障碍［14］。舍曲林能有效改善社交恐惧症患者的恐惧、回避和警觉性增高，在急性期用舍曲林治疗对一些生理症状如脸红、心悸的改善优于发抖和出汗［13］，通过改变单核细胞溶菌酶的活性而降低创伤后应激障碍患者糖皮质激素的敏感性［14］，无明显心血管不良反应，可作为一种新型、高效、安全的抗焦虑剂，尤适用于老年患者［11］。

3.3 帕金森病的协同治疗 李勇杰［15］证明，5-HT具有协同基底节多巴胺神经元活动、功能上补偿多巴胺递质缺乏的作用。严重的行动迟缓型帕金森病同时缺乏多巴胺和5-HT，应用舍曲林50 mg/d能增加突触间隙5-HT浓度，有明显疗效。

4 在其他疾病的新应用

4.1 功能性消化不良(FD) 一般认为，除了胃肠动力失衡外，精神心理因素在FD发病机理中占有重要地位［16］。舍曲林能迅速缓解患者的焦虑情绪，降低内脏的高敏感性，消除身体不适［17］。黄学军［18］、王红举［19］等报道，舍曲林具有抗抑郁作用，治疗功能性消化不良的临床疗效显著，联合中药的效果更好，不良反应少。

4.2 紧张性头痛 以额、颞、顶、枕钝痛为临床特征的原发性头痛，患者常有头顶压迫感，头周紧束感和预枕僵硬感。李衍滨［20］等用盐酸舍曲林治疗，以观察其疗效和耐受性，结果显示舍曲林能有效治疗慢性紧张性头痛。

4.3 早泄 舍曲林拟5-HT能，通过激动5-HT2A受体而抑制射精。有研究者给52例早泄患者服用舍曲林(平均14 mg/d)或安慰剂，治疗8周发现，舍曲林的射精潜伏期平均延长4～5 min，而安慰剂仅延长不足1 min，提示舍曲林能治疗早泄。王涛等［21］通过研究对比，证明舍曲林与盐酸氟西汀一样，也有良好的治疗早泄作用，但舍曲林具有更好的患者依从性。

4.4 性变态 恋童癖是以青春期以前(13岁以前)的儿童作为性对象，用舍曲林130 mg/d治疗有效。露阴癖是在异性生人面前暴露自己的性器官，以满足性欲。用舍曲林100 mg/d治疗有效。

4.5 病理性遗精 舍曲林治疗病理性遗精疗效显著，起效快，安全性好，值得临床推广［22］。

4.6 治疗心境恶劣 刘建成［23］等给予舍曲林起效剂量25 mg/d，5～7 d加至50～150 mg/d，每早服用1次，疗效肯定，不良反应少，安全性、依从性好。

4.7 治疗肠易激综合征 尹秀琴［24］、山惠明［25］分别用理气汤和双歧三联活菌联合治疗，疗效显著，不良反应小。

4.8 胆汁淤积性瘙痒 Marlyn等［26］研究证明，舍曲林可作为此病的一线用药。

4.9 躯体形式障碍 既往多以阿米替林治疗，但不良反应较大。舍曲林可选择性抑制中枢神经突触前膜对5-HT再摄取，直接抑制多巴胺再摄取，从而增加突触间隙有效的5-HT和DA，具有很好的抗抑郁、改善躯体症状和认知功能的作用。赵亮［27］研究观察舍曲林治疗躯体形式障碍的临床疗效和安全性，发现舍曲林治疗此病安全有效，不良反应轻微。岳英等［28］总结了舍曲林的扩大适应证范围，包括物质依赖，如阿片类戒断症状，乙醇、烟草依赖等。

5 使用建议

舍曲林的临床应用广泛，使用时宜从小剂量(25～50 mg)开始［29］，逐渐增至 50 ～200 mg。由于5-HT选择性再摄取抑制剂相互无干扰，出现严重不良反应和治疗无效时，不需药物清洗期，直接换用另一种5-HT选择性再摄取抑制剂往往有效。舍曲林一般要在2～4周后发挥疗效，有必要的话，治疗开始时，可配伍应用适当剂量的苯二氮艹卓类药物，能迅速控制症状，严防产生依赖性［30］。

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