超大剂量吗啡静脉泵入治疗晚期癌痛一例

郑 暄，王玉梅，李 莉

我科一晚期肿瘤患者使用自控式静脉泵静脉输注吗啡止痛治疗，时间2个月，剂量最大可达吗啡1 250 mg+氯胺酮400 mg/d静脉泵入止痛。现报道如下。

1 病例资料

患者，男，50岁，2009年11月因腰痛于中国医科大学附属第一医院行腰椎穿刺，病理提示“第4腰椎转移性透明细胞癌，肝癌可能性大”，行全腹增强CT检查提示“肝癌，骨转移癌，第4腰椎占位”，于2009年11月23日行“腰椎椎体成形术”。术后出现右腿疼痛，口服泰勒宁及曲马多可镇痛。出院3个月后患者右腿疼痛加重，口服盐酸吗啡片(150 mg，每5小时口服)镇痛，效果不理想，影响睡眠，此时患者入我科进行止痛治疗。

入院时患者右腿疼痛，右下肢活动受限。疼痛评估:右腿持续性钝痛，昼轻夜重，活动时加重，NRS评分10分，生活质量评估32分。

2010年3月1日患者开始使用吗啡注射液100 mg/d静脉泵入止痛，2 d后改为吗啡200 mg/d泵入止痛，2周后使用吗啡250 mg/d静脉泵入，2010年3月21日改为吗啡350 mg/d静脉泵入止痛，患者用药期间便秘，使用番泻叶可缓解。无嗜睡、恶心呕吐、呼吸困难等不良反应。

患者因右腿疼痛逐渐加重，于2010年3月25日加用氯胺酮(吗啡350 mg+氯胺酮50 mg/d)静脉泵入止痛，10 d后患者病情进展，疼痛剧烈，每2小时即出现爆发痛，并出现右下肢明显肿胀(影像学检查除外右下肢静脉血栓及神经受侵受压，考虑为癌性淋巴水肿)。于2010年4月7日改为吗啡1 000 mg+氯胺酮250 mg/d静脉泵入止痛，患者仍有疼痛，1周后改为吗啡1 000 mg+氯胺酮400 mg/d静脉泵入，患者疼痛有所控制，除便秘外无其他不良反应。2010年4月23日改为吗啡1 250 mg+氯胺酮400 mg/d静脉泵入止痛，患者自我感觉舒适，NRS评分为1～2分。此时患者出现排尿困难，给予留置导尿1 d后拔除尿管，患者可自行排尿。使用此剂量吗啡静脉泵入1周后，右下肢活动不受限。患者使用自控式静脉吗啡泵入止痛治疗全程未出现嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，后期止痛效果良好，生活质量评估38分。

2 讨论

癌症疼痛是中晚期癌症的常见症状，也是影响癌症患者生活质量的主要原因，约80%的晚期癌症患者承受着剧烈的疼痛［1］，骨转移癌是癌痛的主要原因之一，疼痛剧烈可能与患者的心理状态及与感觉传入的环节有关，它所造成的病理性损害严重影响患者的生存期和生活质量。

世界卫生组织(WHO)推荐，吗啡是治疗重度癌痛的首选药物。吗啡是中枢神经系统阿片受体的完全激动剂，对慢性疼痛的止痛效果优于急性疼痛，无天花板剂量，同时可减轻因疼痛引起的紧张、焦虑等不良的情绪反应［2］。一般认为，大剂量吗啡为口服吗啡(或其等效量)≥300 mg/d，而≥600 mg为超大剂量，便秘是吗啡最普遍发生的副作用。而吗啡过量引起的过度镇静可造成呼吸抑制，临床上应注意患者的意识状态、呼吸频率，如呼吸频率≤8次/min，立即给予吗啡拮抗剂(如纳洛酮)。吗啡亦可能造成恶心呕吐、嗜睡及精神症状，偶可引起多汗、肌肉阵挛等［3］。

氯胺酮辅助吗啡治疗顽固性疼痛，国外多有报道［4-5］，氯胺酮的镇痛机制复杂，与吗啡合用后可能增强镇痛作用并抑制吗啡的耐受性［6］。

本例患者使用自控式静脉泵静脉输入吗啡治疗顽固性癌痛，遵循个体化给药的原则，从小剂量开始，合用氯胺酮，抑制患者对吗啡的耐受，取得稳定的镇痛效果。静脉输注吗啡最大剂量达1 250 mg/d，剂量之大国内少见，估计与患者肿瘤侵犯骨质发生剧烈疼痛有关。在接受大剂量吗啡镇痛过程中，患者出现便秘，口服通便药物可缓解，一度出现排尿困难后自行缓解，临床上未出现恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制及精神依赖等严重不良反应，且疼痛缓解后患者右下肢可适当活动，淋巴水肿有所减轻，提高了患者的生命质量。可见吗啡的个体化用药在晚期癌痛患者的止痛治疗中意义重大，并且静脉泵输注吗啡感染风险小，操作简单方便，患者易于接受。

［1］ Vadalouca A，Moka E，Arqyra t，et al.Opioid rotcation in patients with cancer:a review of the current literature［J］.J Opioid Manag，2008，4(4):213-250.

［2］ Berevitch.大剂量吗啡在晚期癌症患者的应用［J］.中国解剖与临床，2000，5(4):251-252.

［3］ 沈吉云.癌痛治疗中吗啡的毒副作用及对策［J］.肿瘤研究与临床，2002，14(5):358-359.

［4］ Chazan S，Buda I，Nesher N，et al.Low-dose ketamine via intravenous patient-controlled analgesia device after various transthoracic procedures improves analgesia and patient and family satisfaction［J］.Pain Manag Nurs，2010，11(3):169-176.

［5］ James PJ，Howard RF，Williams DG.The addition of ketamine to a morphine nurse-or patient-controlled analgesia infusion(PCA/NCA)increases analgesic efficacy in children with mucositis pain［J］.Paediatr Anaesth，2010，20(9):805-811.

［6］ Carstensen M，Mφller AM.Adding ketamine to morphine for intravenous patient-controlled analgesia for acute postoperative pain:a qualitative review of randomized trials［J］.Br J Anaesth，2010，104(4):401-406.