156例终末期肾衰患者动静脉内瘘手术的护理体会

丁寿娣

(江苏省扬州市第一人民医院血液净化中心,江苏扬州,225001)

血液透析是终末期肾衰有效的替代治疗方法之一,建立良好的血管通路是进行血液透析的关键,前臂自体动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者使用最多的血管通路,自体动静脉内瘘可以反复穿刺,远期开放率高,再循环率低,相对其他血管通路而言,并发症少,是目前使用最为普遍的永久性血管通路[1]。此手术操作简便,使用寿命长,是最理想的血管通路,因此保护好动静脉内瘘具有重要的临床意义,本文旨在探讨终末期肾病患者动静脉内瘘术后护理要点,以提高动静脉内瘘术的成功率。

1 一般资料

本科2004年3月～2011年1月共行动静脉内瘘手术156例,其中男96例,女60例。手术方法均为桡动脉-头静脉端端吻合成形术。造瘘成功的标准:术后静脉动脉化明显,吻合口处可触及震颤,听诊血管杂音明显,血流量180～250 mL/min,造瘘失败的标准:术后各种原因导致血管杂音消失,血流量<150 mL/min。

2 护理要点

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:术前宣教,介绍手术的目的和方法,让患者懂得内瘘是最理想的血管通路,是患者的生命线,提高患者对血液透析知识的认识,消除其恐惧心理使患者以积极的心态去接受手术。保证医患之间的密切配合,使治疗得到顺利进行。

2.1.2 血管护理:医护人员避免在需行动静脉内瘘患者的术侧肢体行静脉穿刺或留置套针,抽血输液使用手背和下肢静脉,局部皮肤保持清洁,避免术中感染。

2.2 术后护理

适当抬高内瘘手术侧肢体,减少肢体水肿。观察切口是否渗血,如渗血较少,应轻压止血,压迫时注意保持血管震颤的存在,如出血较多,则通知医生进一步处理。听杂音:术后在内瘘处能触及震颤,听到血管杂音,则表示内瘘通畅,术后早期应每日多次检查,以便早期发现血栓形成,并及时处理。术后应始终避免在内瘘侧输液,输血及抽血化验。功能锻炼:为促进内瘘尽快成熟,在术后24 h后手部可适当做握拳动作,以促进血液循环,防止血栓形成,通常术后1周且伤口无渗血感染的情况下,每天术侧手捏橡皮圈数次,3～5 min/次,2周后,可以在内瘘侧肢体测血压,不但不会引起内瘘堵塞,相反可起到内瘘锻炼作用,但禁止在该侧长时间进行血压监测[2]。掌握内瘘使用时机:内瘘成熟至少需要4周,一般穿刺时间在术后4～6周,此时静脉血管动脉化,静脉管腔扩张,管壁增厚达到下列条件是理想内瘘成熟的标志:①内瘘血流量≥600 mL/min;②皮下可见静脉血管直径>6 mm;③血管处在皮下深度<6 mm;④可供穿刺血管60 mm以上血管边界清晰可见。过早使用会增加穿刺难度,易发生出血,血肿及血管狭窄,从而影响内瘘的长期使用[3]。

2.3 内瘘使用过程中的护理

2.3.1 对瘘管进行评估:首次应用动静脉内瘘时,穿刺是否成功直接影响动静脉内瘘的使用寿命[4],首次应用动静脉内瘘时,应有经验丰富的护理人员操作。穿刺技术不熟练,穿刺针反复进退穿刺可引起皮下渗血或血肿阻塞内瘘,同一部位反复穿刺,血管损伤致纤维化,易致出血和易引发狭窄,大于实际血流量的过大负压抽吸易刺激损伤血管,造成血管内膜增生狭窄而阻塞内瘘,因此穿刺之前应充分评估瘘管条件,此过程对穿刺的成功率有关键影响,某些动静脉内瘘血管震颤较弥散,只能依靠触觉和经验来判断内瘘震颤的走行。

2.3.2 穿刺针型号的选择:依据患者情况,大多选择15～17号内瘘不锈钢穿刺针[5]。注意在穿刺前将患者安置在适当体位,避免不当体位导致导管牵拉变形,穿刺针滑脱。

2.3.3 穿刺点位置:一般将吻合口以上2 cm定为动脉穿刺点,由静脉穿刺至下肢静脉[6]。在行新内瘘第1次穿刺时,应依据血管具体条件选择动静脉穿刺点位置,动脉穿刺点应选择尽量远离吻合口的地方,待内瘘条件成熟时,可往下移,同时上移静脉穿刺点,动静脉穿刺点之间距离≥8 cm,降低血液再循环速度,提高透析的效率和质量。

2.3.4 血管穿刺顺序:若动脉穿刺未成功,必须行血管局部加压,避免近心端血管无法充盈,加大再次穿刺的难度,因此穿刺顺序首先为近心端,然后为动脉端[7]。

2.3.5 常规消毒皮肤,穿刺时尽量做到”一针见血”:调节内瘘针于恰当位置,先用胶布粘贴患者一侧皮肤,尽量拉紧粘贴至对侧皮肤,保持胶布紧绷。内瘘针眼处于创口贴覆盖,并采用交叉固定方式,使用胶布固定针翼底部,再将针尾固定于上臂皮肤。尤其要注意的是,处理新内瘘时,应注意止血带结扎位置,切记不可过下,并且松紧适度,避免由于过于紧绷压迫内瘘血管,使其在穿刺之前或穿刺过程中发生血肿[8]。

2.3.6 拔针注意事项:于顺穿刺针针尖方向距进针点0.5～1.0 cm处,以拇指指腹垂直按压,然后拔针,拔针应迅速,用力要适中。拔针后,以弹性绷带压迫穿刺部位,并同时予指压30 min,按压力度以不渗血,又能触到血管震颤感及搏动为准。

[1] 林荷芹,徐丽云,蔡红芳.维持性血液透析患者行自体动静脉内瘘术的护理[J].护理与康复,2011,2(10):154.

[2] 王玉柱.血液净化通路[M].北京:人民军医出版社,2009:91.

[3] 陈香美.临床技术操作规范-肾脏病学分册[M].北京:人民军医出版社,2009:42.

[4] 黄晓群.不同时期动静脉内瘘的护理体会[J].护理实践与研究,2009,6(3):96.

[5] 王质刚.血液净化学.第 2版[M].北京:北京科学技术出版社,2003:136.

[6] 卢燕文.最新血液净化中心护理操作技术规范与质量安全控制标准及考核评分实用手册[M].北京:人民卫生科技出版杜,2008:227.

[7] 丁杏红.维持性血透患者自体动静脉内瘘穿刺技巧与效果分析[J].实用临床医药杂志,2007,3(10):49.

[8] 卢燕文.最新血液净化中心护理操作技术规范与质量控制标准及考核评分实用手册[M].人民卫生出版杜,2008:223.