12例多器官功能障碍综合征患者行CRRT的护理

孙美娟,张小平,陈咏菊

(江苏省南通市通州区人民医院,江苏南通,226300)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)又称连续性血液净化(CBP),是20世纪末开展的一种新血液净化方法[1]。CRRT是利用泵驱动进行体外循环,通过高通量透析器的超滤作用清除过多水分,以对流原理清除大、中、小分子溶质,在治疗急、慢性肾功能衰竭上以及多脏器功能衰竭(MODS)等方面有许多独特的优势[2]。目前CRRT已成为抢救危重病患者的一项主要措施,并与机械通气,体外膜肺合称为危重患者的“三大生命支持技术”[3]。本院ICU自2010年7月开展此项新技术,到2011年6月共对药物中毒、毒物中毒患者、心力衰竭、尿毒症、重型脑外伤、乳酸酸中毒、电解质酸碱失衡、中暑、多脏器功能障碍、酮症酸中毒等共 60例患者进行了CRRT,现将其中 12例MODS患者行CRRT的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择行CRRT的MODS患者12例,其中男9例,女 3例,年龄35～80岁,平均63岁。基础病:脑外伤、肺挫伤、脾破裂等多发性复合伤5例,心肌梗死、室颤行心肺复苏术后2例,重症肺炎2例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺性脑病2例,食道癌术后1例;器官衰竭数:4个及4个以上脏器衰竭的5例,3个脏器衰竭的3例,2个脏器衰竭的4例。12例患者病情特点:①除5例多发性复合伤外,其余都为70岁以上的老年人,伴有呼吸系统和心血管系统疾病。②在应用CRRT机的同时,5例需用呼吸机支持,7例需用升压药维持血压。

1.2 方法

采用股静脉、颈内静脉穿刺插管留置针双腔导管,使用德国百特公司CRRT机滤器为巩膜滤器(聚跨胺膜)。采用低分子肝素抗凝,有出血倾向的采用无肝素治疗;置换液总量:置换液因人而异,原则是电解质接近人体细胞外液成分,碱基根据需要调节,采用百特公司生产的无菌腹膜透析液,加温至37.4～38 ℃,血流速度 100～250 mL/min,以血泵驱动控制,视血压调节血流速度;治疗时间:根据患者病情采取24 h连续治疗或日夜8～12 h连续治疗,以保证治疗基本在白天完成为原则。1例急性心肌梗死导致室颤行心肺复苏术后心力衰竭,肝、肾功能损害的患者行CRRT治疗的时间为20 d,其他为3～10 d,平均为6.5 d。

1.3 结果

患者转归:12例MODS行CRRT患者中,8例救治成功,4例死亡,其中1例因经济原因放弃治疗自动出院。

并发症情况:CRRT期间出现血压波动2例,股静脉渗血1例,血滤器发生凝血1例,所有患者经积极对症处理后好转。有1例因可疑导管感染而拔管,辅以抗感染治疗,以内瘘继续CRRT,3d后体温下降至正常,重新置管。

2 护 理

2.1 综合的护理评估是决定护理过程的首要条件

MODS患者病情凶险,病情变化迅速,生命体征极不稳定,在CRRT开始前,应对患者进行一次完整的护理评估。护理评估的主要内容包括:①对患者的既往史及目前的疾病状况、诊断及治疗方案、实验室辅助检查指标进行总体的评估。②根据动态心电监测及基础血压测定来评估患者的心血管功能状态;如果患者留置有肺动脉导管,可进一步监测患者的中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量、心指数及血管活性药物应用的剂量等。③进行动脉血气分析检查,了解患者的酸碱平衡状态及血氧饱和度的情况,评估患者的肺功能状态。④测量患者的体重、观察患者肢体水肿的程度,记录每小时液体的出入量等,评估患者的肾功能状态。⑤采用Glasgow评分来评估神经系统功能。⑥评估患者的胃肠功能和营养状态。CRRT开始后,应密切监测上述参数,间断的评估患者对透析的耐受程度以及液体状态的改进。

2.2 确保血透管路畅通是保证CRRT机有效运转的基本要求

保持管道的通畅,做好透析管路的护理,及时处理报警问题,如导管扭曲、脱落或贴着血管壁将造成血液回流障碍,导致全身血液量不足,因此,CRRT时专人护理,保证血液通路畅通。另外,血滤器及管路间、接头间连接要紧密,置换液用完及时更换,防止空气进入血液造成空气栓塞。严密观察静脉压、动脉压、跨膜压的变化,及时处理报警原因,在动脉端,有时因血路不畅,血容量不足,血泵会停止转动而出现报警,这时可把动静脉的端口交换,同时也可以在滤器前端接一瓶生理盐水,利用输液皮条与管路连接,缓慢滴注,可解决此问题,有时在患者烦躁肢体弯曲的情况下,也会导致动脉端压力过高,出现报警,这时可向患者说明原因,取得配合,必要时使用约束带,保证治疗顺利进行,也可降低重新置管的概率,减轻患者的身体创伤及经济负担。

2.3 细致而全面的观察凝血、出血征象,将为如何应用抗凝剂提供有力的依据

观察、处理好凝血和出血问题,是确保CRRT顺利治疗的关键。CRRT是连续性体外循环,其抗凝目标是减轻血滤器膜和管路对凝血系统的激活,长时间维持血滤器和管路的有效性[4]。一般患者采用低分子肝素,如有出血倾向,采用无肝素透析,并观察滤器前后压力、静脉压、透析压、跨膜压情况,如发现滤器及静脉壶有血凝块,或跨膜压、静脉压显著升高,说明有凝血并发生阻塞,应立即用生理盐水冲洗并报告医生,决定是否增加抗凝剂,必要时更换滤器及管路后再继续进行治疗。同时,要观察患者有无出血倾向,如鼻孔、深静脉置管处有无渗血,皮肤黏膜有无淤点、淤斑等,如有应及时调整抗凝剂用量。本组无因治疗出现出血或加重出血倾向者,血滤器发生凝血2例,及时给予了处理。

2.4 密切观察、记录患者的液体进出量是判断体液是否达到平衡状态的指标

在CRRT过程中要补充大量的置换液,同时大量的废弃液需要排出体外。护理的关键是严格记录出入量,要达到液体进出平衡,避免超滤过快而致低血压。每小时的超滤量要根据每小时的液体平衡及患者的容量状态进行计算。护理人员在液体配置时要注意严格核对医嘱,计算患者每小时的非CRRT系统摄入量(如输液、用药、营养等)、生理性的液体丢失和非CRRT系统的丢失量(如尿液、引流及失血等);随时观察患者的液体进出是否达到平衡状态。在初始引血和回血时应减慢速度,尽量维持血压平稳,并在治疗过程中加强心电监护,密切观察血压变化,出现低血压时及时调整血流量和脱水量,必要时报告医生使用升压药。CRRT技术只是危重病患者治疗的辅助手段,常需要联合抗感染、应用血管活性药物和胃肠内外的营养支持等综合治疗,透析进行过程中可影响这些药物在体内的代谢及治疗效果,需要解决好合理安排用药问题。CRRT的累计清除率很高,尤其对中小分子清除率很大,在CRRT过程中尽量减少治疗性药物如抗生素,血管活性药物及氨基酸等中小分子物质的损失[5]。抗生素的应用尽量避开透析治疗的时间,血管活性药物要根据具体情况进行调整。

2.5 密切观察体温变化,是预防CRRT低体温的重要监测指征

低体温是CRRT最常见的另一并发症,常常出现全身冰凉和体温不升,原因是在CRRT时,置换液量大时,大量体内血液在体外循环致热量散发,常引起体温过低。另外,室温低、病情的影响也会引起患者低体温。护士要严密监测体温变化及下降的幅度,观察末梢循环温度、有无畏寒、寒战。及时调高室温,加盖棉被保暖,应用CRRT机上配有的置换液加温系统,将温度设置高于体温,避免超滤时大量置换液交换致体温下降。但低温状态能减少机体氧耗量,提高心血管功能的稳定性,对于某些高热和心血管状态不稳定的患者是有利的,低温可提高末梢循环张力,维持有效血容量,稳定血压,因此上述情况可选择置换液不加温[6]。

2.6 解决导管相关性感染的问题是避免潜在危险因素的重要手段

MODS患者免疫功能低下,易并发感染。护理时必须严格无菌操作,严格病室和医疗用品的消毒制度,防止医源性感染的发生[7-8]。每次更换置换液时应仔细检查液袋有无破损、液体有无混浊,要认真消毒连接静脉留置导管,穿刺点消毒并更换敷料1次/d,保持局部清洁干燥,发现污染及时更换。对长时间留置导管者,体温监测要制度化,还要注意局部有无红、肿、热、痛及分泌物出现,对体温骤然升高,患者表现畏寒、白细胞总数升高,临床无其他原因能解释者,要考虑导管相关性感染而进行护理,可行血培养检查,寻找感染源。

3 讨 论

为了确保MODS患者顺利进行CRRT,必须对患者的病情作全面的评估,不可盲目操作。在CRRT过程中,必须保持透析管道的通畅,及时处理滤器的凝血块和患者出血倾向,预防CRRT低血压、低体温并发症的发生,同时还要监测CRRT所需观察的指标,以求达到CRRT的治疗效果。

MODS患者病情凶险,病情变化迅速,在行CRRT时不能忽视病情的观察及各项治疗、护理措施的实施,及早治疗呼吸、心血管等系统的原发病和预防并发症的发生,以提高抢救的成功率。在CRRT时为保持透析管道的通畅,再加上患者身上还有呼吸机螺纹管等其他管道,所以翻身有困难。解决此困难的方法是:①1次/h将患者整个身体托起,臀部、背部温水擦浴,局部按摩后再抹上爽身粉,预防压疮的发生。②本院引进了多频振动治疗仪,用于促进痰液的排出和预防下肢深静脉血栓的形成。

[1] 孙 森,王 佳,赵 晔.危重症患者行连续性血液净化的护理观察[J].中国伤残医学,2010,18(4):160.

[2] 吴碧金,张华瑜,孙香燕.30例ICU危重患者CRRT治疗的护理[J].福建医学杂志,2010,32(4):152.

[3] 倪冬妹.ICU床边CRRT患者深静脉导管的护理[J].临床医学研究,2010,17(7):126.

[4] 柯泽春,谭雪贞,卫女仲,等 .连续性肾脏替代治疗危重症患者48例的护理观察[J].现代医学,2010,26(15):2364.

[5] 夏淑娥,陈爱英,陈晓红,等.多器官功能障碍综合征患者行连续性经脉——静脉血液滤过的临床研究[J].中国实用护理杂志,2009,25(2):42.

[6] 文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].北京:人民卫生出版社,2010:166.

[7] 廖 容,罗宏利,余 正,等.重症急性胰腺炎合并多器官功能障碍综合征抢救的护理体会[J].局解手术学杂志,2010,19(3):234.

[8] 卢 勇,唐绍辉,秦伟毅,等.血浆置换治疗肝功能障碍合并MODS的临床观察[J].华南国防医学杂志,2010,24(2):109.