弹簧圈栓塞颅内动脉瘤介入治疗的护理

郭兰平,龚丽娜,彭 莉,林婉丽

(中南大学湘雅三医院神经内科ICU,湖南长沙,410004)

颅内动脉瘤是指由脑动脉局部血管异常改变所产生的脑血管次瘤样突起[1]。颅内动脉瘤破裂出血后,多以蛛网膜下腔出血为主要症状,临床表现为剧烈头痛,严重者出现意识丧失和神经功能障碍[2]。部分患者是因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成,导致患者致残或死亡,主要见于中年人[3]。随着神经介入放射学发展,采用弹簧圈栓塞颅内动脉瘤是近十年发展起来的新技术,其操作简便、创伤小、恢复快,可达到近似手术夹闭的效果[4],对部分不能手术或手术失败的病例,弹簧圈栓塞治疗可能是仅有的方法[5],现已被临床广泛应用,成为治疗颅内动脉瘤的重要方法之一,而术前、术中及术后实施的良好护理措施对于介入治疗的成功亦具有重要作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年12月～2011年 5月,本科共行弹簧圈栓塞颅内动脉瘤介入治疗62例,其中,男38例,女24例,年龄25～68岁,平均48.6岁。患者就诊时表现为蛛网膜下腔出血、头痛、头昏、恶心、呕吐,62例患者均经全脑血管造影证实,其中前交通支动脉瘤34例,后交通支动脉瘤15例,大脑中动脉瘤7例,大脑前动脉瘤6例。

1.2 治疗方法

所有患者在全身麻醉插管下进行栓塞,全身肝素化,以Seldinger技术穿刺股动脉成功后置6F鞘,全身肝素化,软头导引导管行右侧颈内动脉造影,选择1～2个工作角度,使瘤颈、瘤体显示清楚,测量瘤颈及瘤体大小,选择合适的弹簧圈,控制性低血压下(90/60 mmHg),Roadmap指导下将微导管及导丝系统送入动脉瘤腔,并经造影证实位置满意后依次将4～5个弹簧圈成篮状填塞动脉瘤体及瘤颈,复查血管造影满意后手术结束,鱼精蛋白中和肝素,拔除动脉鞘,加压包扎,等麻醉清醒后行神经系统体查,返回病房[6]。

结果:本组62例患者,共58处动脉瘤成功栓塞,经过医护人员的精心操作,严密观察和细致护理,58例患者术中及术后未出现颅内动脉瘤破裂,均康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:介入治疗是一种新的治疗技术,由于患者对此项治疗不了解,担心术后不适应易产生紧张、恐惧心理。护士应详细了解患者病情,主动给患者和家属细致地讲解手术目的、术前准备、手术步骤、术中配合、术后肢体制动的必要性及可能出现的并发症等,并介绍介入治疗的优点和介入治疗的目的,解除患者的紧张、恐惧心理,使其以最佳的心理状态接受治疗。

基础护理:①镇静。让患者处于环境安静、光线柔和,空气新鲜的病室中,绝对卧床休息,尽量减少活动,有条件者可将患者安排在单人病室,限制探视。②防止颅内压增高。预防着凉、感冒引起的打喷嚏、咳嗽,使腹压急剧增高,引起颅内压增高 ,应保持大便通畅,给予患者易消化的食物,必要时药物通便,以免大便时用力过大而致脑动脉瘤破裂。根据病情予禁食或流质、半流质饮食,可给予吸氧2 L/min。③病情观察。严密观察患者的生命体征、意识状态和肢体活动变化,及早发现动脉瘤破裂前的先兆症状,如头痛、头晕、恶心、眼痛、复视、颈部僵痛、癫痫、感觉或运动障碍等。④严密监测血压。密切观察血压的动态变化,维持血压在正常水平或稍低于正常,一般将血压控制在(110～150)/(70～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为宜。

术前准备:遵医嘱术前1～2 d服用阿司匹林。完善术前必要的各项检查,如三大常规、出凝血时间、肝、肾功能等化验,行头颅CT、磁共振、数字血管造影、心电图等检查;双侧会阴区备皮,检查穿刺部位有无皮肤破溃等,术前晚10点禁食,禁水4～6 h,术前留置导尿管,并在插管对侧肢体建立静脉通路,术前3 d遵医嘱给予尼莫地平静脉滴注,以防止脑血管痉挛;术前指导患者做颈内动脉压迫耐受试验,了解颈动脉系统侧支循环情况,并促进和加强侧支循环的建立术前30 min肌注鲁米那 0.1 g,阿托品0.5 mg。

物品准备:除血管性介人常用药外,另备地塞米松、肾上腺素、鱼精蛋白、尿激酶、尼莫地平注射液、罂粟碱、20%甘露醇、低分子右旋糖酐等。病房铺好麻醉床,准备心电监护仪、氧气,吸引器,除颤仪,气管插管用物及抢救药品1套,以备应急。可适当备用镇静止痛针及止呕药物。

2.2 术中护理

行心电监护,测量血压、心率及呼吸的变化,无创血压的监测设置在每10 min 1次。在不插导管的肢体建立静脉通道,并注意确保输液通畅,以便术中用药。术中准确规范地按医嘱使用钙离子拮抗剂、血管扩张剂、造影剂、肝素盐水等。

患者取平卧位,枕下置头圈以固定头部。应告知患者注射造影剂时突感头发热及心悸是正常现象,造影后会很快消失,不要紧张。同时嘱患者保持头部不动,以免造影失败。

严密观察患者的神志、瞳孔、血压、语言功能、肢体活动情况,经常询问患者有无头晕、头痛、肢体麻木等症状。一旦患者出现意识改变,立即通知手术医师。

2.3 术后护理

病情观察:待患者全身麻醉苏醒后回重症监护病房持续心电监护,严密观察病情,注意患者的意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化,并详细记录;注意患者有无头痛、头昏、失语、呕吐、癫痫发作、肌力下降,短暂的意识障碍等神经症状,严格控制血压,避免因血压过高而引起再次出血或过低造成脑缺血及脑梗死。按医嘱应用扩张血管药物和尼膜通1～2 mg/h用静脉泵注入 ,防止颅内血管痉挛,保持呼吸道通畅,给予低流量氧气吸入,以保证脑组织的充分供氧,抬高床头15°以利静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压。鼓劲患者多饮水,多排尿,以利于造影剂的排出。

穿刺侧肢体的护理:患者术后带鞘回病房,平卧注意观察鞘管固定是否良好,穿刺点有无渗血,待患者病情稳定,可于术后4 h拔鞘,这时体内的肝素已基本中和,拔鞘后局部按压20 min,观察有无渗血,并用弹力绷带轻度加压包扎穿刺点24 h,沙袋压迫6 h,穿刺肢体制动12 h,绝对卧床24 h[7],嘱患者切勿屈曲肢体,避免穿刺点再次出血而形成血肿;严密观察穿刺部位局部有无渗血及血肿,术后要严密观察(每15 min 1次)术侧足背动脉搏动及皮肤色泽和肢体温度、痛觉及末梢循环等有无改变。注意保暖,可加盖被服,经常询问患者有无下肢疼痛现象。若术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱和(或)下肢疼痛明显,皮肤色泽发绀,提示有下肢栓塞可能.应报告医师及时处理。临床分析认为,穿刺点加压包扎过度会导致动脉血运不良,迅速松开加压包扎绷带,症状能很快消失。加强凝血机制及血生化的检测。

给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,保持大便通畅。做好口腔皮肤护理,置患者于气垫床上,按时翻身,按摩受压部位。留置导尿管者应保持其通畅,应鼓励患者多饮水,以促进造影剂排泄,按时进行膀胱冲洗和尿道 口消毒,做好出入量记录,注意尿液量及颜色变化。

健康教育:告知患者避免导致再出血的诱发因素,如吸烟、饮酒、高胆固醇饮食,过度劳累,屏气,咳嗽等,限制体力活动 3～4周,以防弹簧圈移位。保持大便通畅,便秘可适当使用缓泻剂,多进食粗纤维食物。平时应保持心情舒畅,避免精神紧张、情绪波动,控制好血压水平,遵医嘱按时服药,专科门诊随访,3～6个月后回院复查数字减影血管造影。

[1] 负秀丽,贺宝丽,宋园园,等.颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的护理[J].家庭护士,2007,5(8):60.

[2] 刘永基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,2000:22.

[3] 王大明,凌 峰,李 明,等.颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞、不安全栓塞[J].中华放射杂志,2000,34(9):621.

[4] Guglielmi G,Vinuela F,Sepetka I,et al.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part 1:Electrochemical basis,technique,and experimental results[J].J Neurosurg,1991,75(1):1.

[5] Van Rooij W J,Sluzewski M,Wijnalda,et al.Intravascular treatment of inoperable cerebral aneurysms using Guglielmi′s spirals;initial results in The Netherlands[J].Ned Tijdschr Geneeskd,1996,140(9):491.

[6] 王相阁,张继东.弹簧圈介入栓塞治疗破裂性颅内动脉瘤的临床对照研究[J].中外健康文摘,2010,18:26.

[7] 姜卫剑,王拥军.缺血性脑血管内治疗手册[M].北京:人民卫生出版社,2004:81.

[8] 凌 峰.介入神经放射学在新世纪中的发展空间[J].介入放射学杂志,2000,9(3):129.