采用颈胸腹胸腹联合手术治疗食管癌的手术配合

黄振梅

(江苏省扬州市第三人民医院手术室,江苏扬州,225000)

食管癌是我国常见的一种恶性肿瘤,其病死率和发病率都很高,手术是治疗食管癌的首选方法。本科2009年1月～2011年3月实施右经胸颈胸腹联合切口治疗食管癌,患者术后恢复良好,现将护理手术配合报道如下。

1 临床资料

本组病例17例,男13例,女4例,年龄51～71岁。患者全身一般情况尚好,心肺功能储备良好,分期均在0～2期,且无远处转移。对17例患者采用右经胸颈胸腹联合切口,做好术前准备和术中护理配合,患者实施过程顺利,恢复良好,未出现并发症,医生和患者的满意度达100%。

2 手术配合

2.1 术前配合

术前患者心理准备:采用右经胸颈胸腹联合切口是一项比较复杂的手术方式,患者及家属对手术方式不了解、担心麻醉意外、手术效果不佳、手术疼痛、医疗费用等,产生恐惧、焦虑、紧张不安的不良心理反应。有学者认为,不良心理因素会导致机体整体调节功能减弱,使病情加重引起与心理因素相关的并发症[1-2]。向患者提供某种医疗手术的真实信息,将会减轻患者由于不理解手术而产生的害怕情绪,使其忍耐性增强。因此术前心理护理尤其重要。巡回护士于术前1 d填写访视单,通过与麻醉医生、手术医生、病区护士交流,查阅病历,了解患者病情后与患者和家属沟通,协助患者分析目前病情、心理状态和需求。向患者讲解麻醉方法、手术方式、术中配合,列举手术成功的实例。介绍相关手术人员的医疗技术水平和工作责任心;简述手术室环境、先进的医疗设备,以消除患者的不良心理反应,使患者保持良好的心理状态接受手术。

术前患者常规准备:巡回护士要检查患者手术区域是否备皮,有无皮肤破损;呼吸道、消化道是否准备充分;有无沐浴更衣,指(趾)甲是否修剪干净;同时了解患者的各脏器功能状况,各种生化检查是否正常,有无备血及术中特殊用药,术前皮试等。

手术物品准备:器械护士术前1d与麻醉师、手术医生联系,了解病情及术中可能遇到的问题,充分备好颈、胸、腹部手术器械,常规一次性用物,特殊物品耗材,手术所用体位垫和支架,检查手术间各种仪器设备是否齐全完好,并处于备用状态,了解手术过程,熟练掌握手术器械性能,使用方法,以便及时准确传递手术医生所需器械。

2.2 术中配合

巡回护士配合:①环境准备。巡回护士提前30 min开放层流净化手术室空气,调节适宜的温湿度。②患者接到手术间后,首先执行卫生部指定的安全核查制度,对患者的身份,手术部位等信息进行核查[3]。③建立静脉通道,留置导尿和胃管,配合麻醉师进行麻醉,摆放安全合适的手术体位:取左侧卧位,右侧胸下置软垫垫高30°,头端放双层支臂架,铺上软垫,将手臂放置在其上固定,头下枕头圈稍右偏,下腹部.臀部使用体位固定架,在固定架与患者之间放置软方垫,上侧腿伸直,下侧腿屈曲,在两膝之间、下侧腿膝关节下及双踝下各放一软垫固定。④协助手术医生暴露手术野进行常规皮肤消毒,术中勤巡视,严密观察病情变化、出血量、尿量等情况,确保输液通畅,及时调整无影灯灯光,正确调节高频电刀参数,严防灼伤患者,监督手术人员进行无菌操作,严肃认真填写手术护理记录单。

器械护士配合:①器械护士提前30 min洗手、消毒手,整理手术器械台,同巡回护士于术前、关颈、胸、腹部切口前和后认真清点手术器械、纱布、纱布垫、针、刀等物品,2遍/次。术中严格执行无菌技术、沾染手术隔离技术和肿瘤隔离技术。②胸部切口。递干纱布和21号切皮刀于右胸第5肋间隙后侧做一弧形切口,电刀依次切开皮下脂肪、胸壁各肌层、肋间肌,干纱布拭血,电凝止血。打开胸腔,洗手探查胸腔食管肿瘤的位置,开胸器牵开切口,递胸腔钳、剥离子逐步游离食管及肿瘤,上至锁骨上,下至贲门,检查并清扫淋巴结,用食管钳夹住食管下段组织,在食管与贲门连接处电刀切开,碘伏棉球消毒食管残端,用湿纱布保护食管,右胸腔放置闭式引流1根或2根。同时嘱麻醉师鼓肺,检查肺有无损伤。③腹部切口。取上腹部正中切口,递干纱布和21号切皮刀切开皮肤,电刀依次切开皮下脂肪、腹部各肌层、腹膜,打开腹腔,洗手探查腹腔,本组患者均无腹水,肝脾肠胃胰腺未见明显异常。游离胃,沿胃大弯,分离大网膜,剪断胃结肠韧带、胃脾韧带、及胃短动脉,7号线结扎。逐步分离小网膜、胃小弯,注意保留胃右、胃网膜右动脉以保证胃的血供。结扎胃左动脉及分支,7号线结扎两端。用90号的直型闭合器缝闭贲门切除后的残端,碘伏棉球消毒缝闭残端胃,用小圆针、1号线间断缝合包埋。④颈部切口。在左胸锁乳突肌前方内侧取斜切口,依次切开皮肤、颈阔肌、颈深筋膜,乳突撑开器撑开切口,湿纱布钝性分离肌肉,露出颈部食管,钝性分离食管周围组织,用食管钳夹住肿瘤上方3 cm处食管,电刀切断,碘伏纱布消毒食管残端,将切下的病变食管放在小碗里,勿接触台上其他无菌物品。将胃经右侧胸腔提至颈部,用手术刀从胃底开一个与食管径大小相似的切口,用4-0可吸收线或1号强生线间断缝合颈部食管与胃底。调整胃管位置。⑤检查胸腔、腹腔、颈部切口有无出血。分别放置腹腔引流管、颈部皮片,与巡回护士共同清点所用物品无误后依次逐层关闭胸、腹、颈部切口后再次清点用物。无菌纱布覆盖切口并包扎,连接胸腔引流瓶,腹腔引流袋,负压引流器。

2.3 术后护理

手术结束后巡回护士同麻醉师共同监护待患者麻醉清醒,生命体征平稳方可将患者送回病房,途中密切观察患者病情变化,保持输液通道、腹腔引流、负压引流通畅且固定牢靠,有效夹闭胸腔闭式引流管,防止胸腔闭式引流管、引流瓶脱落。观察各引流液的量、颜色、性质。与病房护士认真交接手术患者。加强术后访视。

3 讨 论

手术中严格无菌管理十分重要。提前30 min开放层流净化手术室空气;手术开始前30 min使用抗生素防止感染;手术中严格遵守无菌操作原则、沾染手术隔离技术和肿瘤隔离;胸部切口所使用的手术器械物品要与颈部、腹部分开;保持无菌器械台面干燥,避免手术野巾单潮湿,可有效减少切口感染、吻合瘘等并发症的发生[4-5]。

通过术前访视、术后访视可有效地缓解患者不良的心理反应,使患者以最佳的心理、生理状态接受手术。有文献报道[6],术前患者98%存在的心理问题是对手术的恐惧焦虑,担心手术中疼痛、身体不适及身体形象的改变,手术的效果等。术前患者多处于过度的应激状态,应激状态下的丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统功能紊乱,激素分泌先增加后耗竭,需氧量增加,血流动力学发生剧烈的变化,导致术中术后不良事件的发生。

术前巡回护士要熟练掌握各种仪器设备的性能、操作程序;安全稳妥的安置手术体位,既利于医生手术操作,又能预防医源性损伤;正确使用电刀,术中严密观察病情变化。器械护士术前了解手术步骤、掌握手术器械的使用方法,术中仔细注意医生的手术步骤,同时准确的传递手术器械;保证术中用物清点无误[7]。

[1] 张明园.精神科评定量表手册[M].湖南科学技术出版社,1998:10.

[2] 郑小惠.手术室舒适护理的应用[J].中国临床保健杂志,2005,8(5):469.

[3] 王 怡,段文利,黄宇光,等.推行《手术安全核对表》确保手术手术安全[J].中国卫生质量管理,2010,17(2):5.[4] 陈 娟.复杂食管癌根治手术配合体会[J].实用临床医药杂志,2010,14(22):7.

[5] 程 勤,游春梅.洁净手术室空气质量的影响因素与控制[J].局解手术学杂志,2009,18(4):256.

[6] 曾秋平.术前焦虑的护理评述[J].国外医学:护理分册,1999,18(11):521.

[7] 骆 丽,官晓庆,曾 俊.关节镜下LARS人工韧带重建膝前交叉韧带的手术配合[J].护士进修杂志,2010,25(3):262.