血液净化救治重症急性胰腺炎13例护理体会

秦雄妹

(南京中医药大学附属昆山市中医医院护理部,江苏昆山,215300)

血液净化技术目前已成为ICU抢救危重症患者的重要手段之一,其实施过程由多个技术环节构成,且大多由护理操作完成,故对临床护理方法及质量有着较高要求。本院自2007年7月至2011年1月将血液净化技术用于救治重症急性胰腺炎(SAP)患者并探讨其护理方法及要点,现报告如下。

1 临床资料

本组共13例,男 11例,女2例,年龄 38～80岁,平均57.2岁。SAP诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年在杭州会议制订的SAP诊断标准[1]。其中并发急性肾衰竭1例,急性肺损伤4例,急性呼吸窘迫综合征3例,急性心力衰竭 3例,休克6例,胰性脑病2例,弥散性血管内凝血2例,上消化道出血3例;合并多脏器功能衰竭(MOF)4例,合并多器官功能障碍综合征(MODS)2例。SAP的诱因:胆源性 4例,酒精性4例,暴饮暴食1例,高脂血症 1例,原因不明者3例。

常规治疗:所有患者入院后均给予禁食,胃肠减压,抑酸保护胃黏膜,抗感染,抑制胰腺分泌,改善微循环,抗休克,维持水电解质平衡等对症支持治疗。

血液净化治疗:在上述常规治疗基础上,采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式。使用瑞典FH-400血液净化设备,滤器为日本旭化成可乐丽医疗株式会社生产的AEF-10。置换液配制参照南京军区总医院配方,并根据具体情况适当调整电解质浓度。置换液流速为2 500～3 000 mL/h,血流量为150 mL/min,依据患者的水肿程度、尿量多少、是否合并充血性心力衰竭及输入液体量给予每日超滤,净超量1 500～3 000 mL(净超量=总出量-总入量)。采用普通肝素抗凝,50 mg预冲管路,首剂0.4～0.6 mg/kg,维持量为2～4 mg/h,有出血倾向者减少普通肝素用量,或采用无肝素治疗,每12～24 h更换1次滤器。结束后予鱼精蛋白50 mg静脉推注后封管。针对患者的特殊情况,有的加用了血液透析滤过、双重血浆置换等其他模式。

13例经血液净化技术治疗后,临床表现及各项生化指标均有不同程度的改善或好转(无1例死亡)。除3例因经济原因放弃后续治疗外,余10例均完成全部后续治疗。

2 护 理

2.1 CVVH治疗前护理

重点做好:①对患者病情进行总体护理评估,严密监测患者的神志、精神状态及重要生命体征,呼吸困难者,注意观察呼吸频率和深度,给予吸氧,必要时行气管插管或气管切开,予机械通气,并做好人工气道的护理。血压不稳者,定时监测中心静脉压,当心率≥100次/min、收缩压≤80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脉压差 ≤20 mmHg时提示血容量不足,应积极进行抗休克治疗[2]。②对患者接受CVVH治疗所具备的身体条件及有关生化指标进行综合评价,如水电解质酸碱平衡及出凝血功能等状态[3-4]。同时选择好穿刺部位,对血管条件作出评估。③重视做好患者的心理护理,这是取得患者配合的必要条件。患者在封闭的ICU中没有亲友陪伴,对自身疾病充满焦虑,对抢救环境充满恐惧,要耐心细致地对患者做好心理疏导和安抚,通俗易懂地解释CVVH治疗的必要性及操作方法,消除其顾虑及紧张情绪[5]。④做好CVVH的各项准备工作,包括静脉通道的建立,各种设备、器材的准备,置换液的配制及对滤器和管路进行预充处理。

2.2 CVVH治疗中护理

治疗中护理的要点:①观察患者治疗反应及生命体征的变化,维护其有效通气、有效循环及正常体温。②密切监测水电解质酸碱平衡,配制置换液时严格按医嘱加入电解质,定期抽血查电解质及血气分析,并根据结果调整电解质用量。正确记录24h出入量,保证出入量平衡,并根据病情调节补液或血滤脱水的速度和量。③密切观察穿刺部位有无肿胀、渗血、血肿,保持各管路连接紧密,防止连接管脱落扭曲造成大出血、凝血或空气栓塞[6]。对于烦躁不安、狂躁患者在应用药物的同时,加用约束带制约其手脚,以免身体损伤或各种导管脱落[7]。④监测机器运转是否良好以及血流量变化 ,防止出血、溶血及管路、滤器的凝血。每4 h查1次凝血功能,并根据结果调整普通肝素的使用量。密切观察滤器端盖上血液分布是否均匀,静脉壶的滤网有无凝血块形成或颜色变深,或滤出液明显减少。可疑滤器凝血时可采用100～150 mL生理盐水冲洗管路及滤器,并调整抗凝剂用量。⑤严格无菌操作,预防感染发生。置换液要现配现用,防止细菌感染,防止热源反应。滤器及管路各接口保持无菌,保持置管处清洁干燥,每天更换敷料[8-9]。

2.3 CVVH治疗后护理

做好下机处理,予生理盐水10 mL冲洗双腔静脉导管内残留血,再从导管两端注入肝素原液封管(肝素量根据双腔静脉导管容量定),用碘伏消毒管口末端,再用肝素帽封好,无菌纱布妥善包扎固定,观察局部有无肿胀、渗血。30 min后抽血检查血常规、生化指标、凝血功能等,对血小板降低者或出凝血时间延长者注意有无皮肤及其他部位出血。同步跟进常规治疗护理,严格执行医嘱,监测 24 h出入量,及时、准确、完整地做好各项护理记录。

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中华普通外科杂志,2001,16(11):699.

[2] 苏金玉.急性重症胰腺炎患者连续性静脉血液滤过的护理13例[J].中国实用护理杂志,2006,22(5):26.

[3] 姚红兵,文明波,黄 高,等.早期高流量连续血液净化在重症急性胰腺炎中的应用[J].华南国防医学杂志,2011,25(3):224.

[4] 黄智勇,王林华.持续血液净化在38例高脂血症性急性胰腺炎中的早期应用[J].实用临床医药杂志,2010,14(17):102.

[5] 黄雅萍,李佛兰,管保章.血液净化治疗重症急性胰腺炎的护理体会[J].广州医学院学报,2010,38(2):93.

[6] 张 霞.血液净化治疗高症血脂性急性胰腺炎患者的护理[J].中国实用护理杂志,2008,24(9B):33.

[7] 高秋霞,曹传敏,钟贵芳.重症急性胰腺炎患者施用持续性血液净化治疗的临床观察和护理[J].临床医药实践,2010,19(7B):955.

[8] 邹延红,周秀华.连续性血液净化在危重症并低血压时的应用及临床干预[J].新乡医学院学报,2010,27(5):486.

[9] 张仲华,夏 丹,吕英瑛,等.重症急性胰腺炎患者连续性血液滤过治疗的效果及护理[J].护理学杂志:综合版,2010,25(9):15.