无创正压通气治疗急性呼吸衰竭患者护理体会

北京市房山区良乡医院（102400） 王红伟

无创正压通气（NIPPV）技术是指无须建立有创人工气道所进行的机械通气，目前主要通过经口/鼻面罩实施机械通气。近10余年来，NIPPV技术成功用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期及插管上机后的序贯通气、支气管哮喘急性发作及急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征早期。与有创通气技术相比，无创通气具有相对无创伤、相关并发症少、住院时间短、住院费用低等优点。但也经常会给患者带来生理乃至心理方面的不良反应，这对护理工作提出了更高的要求，护理工作成了无创通气技术成功与否的关键因素之一。北京市房山区良乡医院急诊科2008年8月～2010年8月应用双相气道正压（BiPAP）通气技术治疗患上述各型疾病的患者，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 总结84例应用无创正压通气的患者，男性53例，女性31例，年龄26岁～81岁，平均年龄58岁。其中慢性支气管炎急性发作61例，慢性支气管炎急性发作行有创机械通气后序贯通气12例，急性左心衰8例，急性肺损伤（ALI）3例。

1.2 方法 采用美国进口泰科公司SMARTAIR ST多功能双水平无创呼吸机。所选患者符合使用无创呼吸机的适应症。检测机器后,连接管路,湿化器内加蒸馏水,调节参数,根据患者的病情及脸型选用合适的鼻罩或口鼻面罩。协助患者取平卧位、半卧位或坐位。头略后仰,防止枕头过高。用四头带或三头带固定面罩。所有患者均神志清醒，根据病情持续或间断使用无创呼吸机。在使用过程中,密切观察患者的反应,与其交流，了解患者在使用时的感受反应，发现问题并及时解决。并根据医嘱连续监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、动脉血气分析等。

1.3 结果 84例患者接受无创机械通气后，11例慢性支气管炎急性发作患者病情恶化后改为有创机械通气，在感染控制窗出现后行NIPPV序贯通气顺利脱机，3例患者因经济原因在病情缓解后家属要求转回当地治疗，2例ALI患者恶化转上级医院治疗，其余患者均顺利出院。

2 护理体会

2.1 护理人员培训 NIPPV对护理人员有着特殊的要求。所有参与NIPPV患者护理的护士均参加系统的无创呼吸机使用培训，掌握无创呼吸机的使用适应症、工作流程、观察指标、报警处理、疗效判断，能够熟练操作无创呼吸机。

2.2 患者教育 行无创通气前向患者及家属说明无创通气的目的、意义及需要注意的事项。告知患者NIPPV是治疗呼吸衰竭的重要手段，目的在于缓解患者呼吸肌疲劳，改善通气及换气，从而增加氧合、减轻二氧化碳潴留；意义在于缓解缺氧及二氧化碳潴留对机体的危害，为控制导致呼吸衰竭的原发病争取时间，尽量避免气管插管或气管切开，从而减少有创机械通气的机会及相应并发症的发生率，减少患者的痛苦及住院费用。告知患者相关注意事项：①指导患者尽可能行规律的深而慢呼吸，避免人机对抗造成的憋气感；②指导患者吸气用鼻，避免张口呼吸及频繁吞咽动作，防止胃胀气；③指导患者迅速解除固定带的方法，防止意外窒息；④告知无创呼吸机治疗的常见不良反应。

2.3 心理护理 患者受疾病折磨已经处于焦虑、恐惧状态，给予NIPPV这种特殊治疗则更易出现焦虑、自卑、人际交流、猜疑等方面的心理问题[1]。因此，应用前，护士要向患者及家属介绍成功病例或请同病室应用NIPPV患者讲述其感受以消除疑虑，使其情绪稳定，树立战胜疾病的信心；通气进行开始2～4小时内，有专门护理人员负责，及时通过肢体语言与患者沟通，了解患者需求及不适感，与医生一起解决问题，让患者有安全感；避免医务人员在床旁小声讨论患者病情，否则会使患者对自己的疾病产生怀疑；引导家属与患者进行感情沟通，使患者时刻有被关怀感，帮助其战胜自卑心理。

2.4 舒适性护理 患者对戴面罩的不适感和幽闭恐怖,使其很难耐受无创通气，应根据患者脸型大小、胖瘦程度选择组织相容性好、大小适中的面罩，张口呼吸者多选用口鼻面罩，能用鼻腔吸气而不需张口呼吸，能主动配合者可选用鼻罩以增强其舒适性。连接管路前患者取坐位或半卧位，这对急性左心衰患者可以减少回心血量、减轻心脏负担、增加膈肌运动幅度，以利于缓解呼吸困难。避免垫高枕，使头略后仰，保持上呼吸道通畅。适应性连接能够增加患者舒适性，具体措施如下:①患者取半卧位、选择合适的鼻面罩和呼吸机。②先将鼻面罩正确置于患者面部; 然后连接、开动呼吸机; 最后正确地用固定带固定鼻面罩。此3个步骤间紧密配合,让患者逐步适应无创通气,在佩戴鼻面罩过程中,充分与患者交流,观察患者的耐受性、呼吸困难的程度,在床边持续监测呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活动,减少患者的不适感,保证无创通气的有效性[2]。呼吸机参数设置宜从最小开始，IPAP6～8 cmH2O，EPAP4 cmH2O。在面罩固定前先开机，让患者面部感受呼吸机气流，待其适应后将面罩固定于头部，头带固定鼻罩或面罩时，应避免系带压住患者的耳廓和眼睛，面罩固定时以达到不漏气为宜，不要过分用力拉紧系带，以容一指为宜。根据患者氧合情况逐渐增加压力水平，并观察患者反应，急性左心衰患者以换气功能障碍为主，往往需要较慢性支气管炎急性发作患者为高的呼气压力支持以减轻肺水肿、改善氧合；无论哪种患者，为维持基本氧合行无创正压通气时，所需吸入氧流量往往高于单纯氧气吸入时的氧流量。慢性支气管炎急性发作时以保证SPO2维持在90%～92%即可，急性左心衰或ALI/ARDS则需要维持尽可能高的氧饱和度。

2.5 呼吸道护理 呼吸道保持通畅是保证无创通气的重要条件，除体位因素外，协助患者及时清理呼吸道分泌物至关重要。在护理过程中应用呼吸机加湿、加温系统，保持呼吸道持续湿润，使分泌物变稀薄以利于患者咳出；对咳痰无力患者协助拍背、吸出口腔内痰液，鼓励其自主咳痰。这对控制感染同样有着重要意义。急性左心衰和ALI/ARDS患者以肺水肿为主，亦会咳出粉红色泡沫痰及血性痰，当出现明显喉中痰鸣或口腔内已咳出分泌物时需要暂停无创通气清理分泌物外，尽可能减少中断无创通气时间，以保证患者氧合在正常水平。

2.6 并发症护理

2.6.1 面部压伤 无创通气患者持续时间较长时，容易出现鼻部、额部压伤，严重时局部皮肤溃烂难以愈合，既影响通气继续进行，又给患者带来痛苦。为防止发生面部皮肤压伤，尽可能选择与患者脸型匹配的面/鼻罩，可在面罩与脸面部之间放置海绵垫或减压贴。对病情趋向稳定者可用间断面罩机械通气，固定系带要平整。在机械通气间期内予以受压皮肤按摩，促进局部血液循环。如已发生压伤，情况较轻时可局部外涂百多邦，以贴膜保护；情况严重时，需考虑中断无创通气，根据病情采取常规氧气吸入或有创机械通气。

2.6.2 漏气 漏气往往发生于面/鼻罩与患者连接处，因此应采取相应措施管理漏气问题：①合理选择、使用鼻罩或面罩。相对于面罩而言，鼻罩的优点是说话、进食、咳嗽方便，触发灵敏，死腔通气量小。但如果患者配合不好、牙齿脱落、两腮深陷，或张口呼吸（睡眠或呼吸困难严重时），鼻罩的漏气量会明显增加,此时应选用面罩，以减少漏气的发生。鼻面罩的材料与设计是不同的，材料有聚氯（氟）乙烯和硅胶，后者感觉更柔软和舒适，同时可增加密闭性和舒适性，有条件时可以根据患者的脸形定制面罩。鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节，原则是为了迅速改善患者的病情，在不至于引起严重压伤的情况下，早期可给予较高的压力以尽量减少漏气。②采取适应性连接方法既可增加患者舒适性，又可减少漏气发生。所以对这类患者应采取适应性连接，以减少漏气的发生[3]。③采用呼吸机漏气补偿技术，少量漏气不会影响呼吸机正常工作。

2.6.3 腹胀 患者张口呼吸及频繁吞咽是导致腹胀的主要原因，支持压力水平过高增加腹胀的风险。故在通气过程中指导患者尽量用鼻腔呼吸，避免频繁吞咽，以尽可能低水平的压力保证氧合及适当二氧化碳水平，防止压力过高加重腹胀。腹胀发生后，可采取新斯的明足三里封闭促进胃肠蠕动、排气以减轻腹胀，腹胀严重时需胃肠减压。需要监测血钾水平，以防止因低钾血症导致肠麻痹，应给予及时的纠正。

2.6.4 鼻咽干燥 针对此类患者，应给予充分的气道湿化是防治鼻咽干燥的主要措施，利用呼吸机加湿、加温设备持续气道湿化，帮助无须严格控制液体入量患者定时饮水。

2.6.5 误吸 腹胀及呕吐患者存在较高的误吸风险，需保持半卧位或坐位，避免一次性进食过多；及时清理管路内冷凝水，防止患者误吸入气道引起吸入性肺炎。