内分泌-代谢疾病临床实习带教体会

首都医科大学附属北京安贞医院（100029） 马立萍

临床教学是医学教学过程的重要组成部分，培养医学生理论联系实际、独立分析问题和解决问题的能力，巩固和提高学生所学的基础理论、临床知识和技能，是对学生进行临床能力综合训练的极为重要的教学环节。临床教学培养医学生良好的医德医风，树立救死扶伤、全心全意为患者服务的思想，使之具备初步的临床辨证思维能力及基本科学的研究能力，也完成学习计划所规定的培养目标的要求。

当前我们处在内分泌-代谢疾病高发的年代。如何提高内分泌学临床实习教学质量，巩固课堂基础知识，指导学生在有限的时间内掌握到更多知识、了解更多的内容，培养学生科学的临床思维及独立分析问题的能力，实现预期教学目标，对带教医师和医学生都至关重要。下面就内分泌学的临床教学谈谈几点体会：

1 带教老师应具有高度责任心，对所讲授内容做到心中有数

1.1 临床教师为人师表,必须有强烈的事业心和责任感，要注意自身能力和素质的提高，充分意识到自己的教师身份，从思想上重视教学，增强责任感，认真指导学生。首先要对学生讲明实习的重要性。在有限的实习时间内，带教老师要事先根据计划与大纲的要求，制定出实施计划与带教措施，使学生充分利用时间，少走弯路，点滴积累，提高医学生的临床实习质量。对于每一位新进科的实习生，带教老师应向他们讲明内分泌-代谢疾病病人的特点、常见病、多发病及需要重点掌握的知识和技术，使他们在实习过程中能够有重点有目的的进行学习。其次由于刚进入临床实习，同学们一般都有很高的学习热情、浓厚的学习兴趣，带教也要充分利用他们的热情和兴趣，将医院的优势资源作为培训医师的场所，为学生创造实践的机会和条件。提醒学生要多看，多问，多争取动手机会。注意理论联系实际，从主要症状、体征，到辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗都要掌握。要与学生保持联系，遇到典型、少见或危重症病例，可随时通知学生前来学习，进行查体，观察体征，参与治疗过程，并给他们讲解。所以带教医师必须保持高度的责任心。

1.2 要对所讲授的内容心中有数，胸有成竹。首先要做到重点突出、注意横向联系。重点突出即理论紧扣临床，突出临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面的内容。横向联系即注意将有关的基础知识与所讲授的疾病进行联系。例如在讲授“甲状腺机能亢进症”这一节中，将正常甲状腺素的合成过程、合成调节、生理剂量的甲状腺素的作用与临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等内容联系起来，既能让学生重新复习生理、生化等基础知识，又能加深学生对疾病发生过程、表现的理解，做到“知其然，知其所以然”。再次，在病例选择过程中，既要注意选择典型病例，又要注意选择非典型病例。一个典型病例可以给初学者留下深刻的印象。许多内分泌疾病具有典型的症状、体征，选择典型病例，有助于对疾病的初步掌握，起到良好的教学效果。但是，由于疾病在临床表现上的多样性，不可能每个病人都具备典型临床表现。学生刚接触临床，难免对疾病的认识比较单一，单纯选择典型病例，容易产生疾病都具备典型临床表现的想法。例如在选择甲亢病人时，如果都是选择甲状腺肿大、眼征、高代谢症候群三者均具备的病例，学生就易形成有这三大表现的病人才考虑甲亢的想法，不利于拓宽临床思维。所以，在选择典型病例的同时，要注意选择非典型病例，达到对疾病的进一步认识，培养和锻炼临床思维能力。平时注意搜集一些以非典型表现起病的例子及误诊病例，结合理论知识，穿插于讲课过程中，既可以弥补病例的不足，又可以开拓学生的视野。

2 充分运用现代教学方式及手段

2.1 现代化的多媒体教学手段，集声音、图像、视频和文字等于一体，具有形象性、多样性、新颖性、趣味性、直观性、丰富性等特点。可以根据教学目的、要求和教学内容，创设形象逼真的教学环境、声像同步的教学情景、动静结合的教学图像、生动活泼的教学气氛。能把微观复杂和抽象的知识信息直观、生动地展示出来，给学生以全面、直观鲜明的视觉、听觉感受，可以激发医学生的主动思维性，提高教学效果和增强教学能量，加深学生对重点和难点的理解和记忆，提高学生的学习兴趣和积极性，丰富教学内容。

2.2 作为一名医生，单纯具备理论知识，不懂得运用、表达，不懂得与病人交流，是无法成为一名合格的医生的。传统教学模式的优点是学生对理论知识掌握比较牢固，缺点是学生的主动性、创造性、灵活性不足。所以，在临床见习过程中，不仅要强调理论知识的重要性，同时要通过“启发式”的教学方式，鼓励学生多讲多问，培养学生的主动性、灵活性、表达能力及临床思维能力[1]。带教可选择适当的病例，让学生采集病史后，按照临床医生工作的要求，进行病史汇报、分析，总结诊断依据，对诊断、鉴别诊断、治疗提出自己的意见，然后教师结合该病例的难点、疑点及学生在上述过程中出现的不足与错误进行讲评。在讲评过程中，要注意将理论知识与病例结合。带教通过自身的演示，让学生体会怎样将理论运用于实践中。采用提问、测验等方式提高学生的参与意识，增加学习的兴趣。例如采用提问的方式，以学生讲为主，既可以检查学生对理论知识的掌握程度，又可以及时发现学生对疾病认识的不足之处，及时予以纠正。内分泌疾病总论中所讲述的诊断步骤包括功能、病理及病因诊断，许多学生对这些诊断步骤的理解仅仅是停留在字面上的理解，和具体的疾病结合不起来，有的只下功能诊断，有的直接下病理诊断，有的把功能诊断依据和病理诊断依据混淆。通过对这些错误的评析，既强化了学生对内分泌疾病诊断步骤的认识，也提醒了带教老师在对内分泌疾病的诊断进行讲解时，应注意给学生理顺诊断的思路，在实践中体现内分泌疾病总论中所讲述的诊断步骤。病例讨论过程中，要注意引导学生，锻炼他们的横向思维能力及鉴别诊断能力。以糖尿病为例，可以讨论的方式引导学生在诊断、治疗方面提出自己的见解，锻炼学生的临床思维能力。

3 注重培养学生融会贯通的能力

3.1 医学是一门复杂的学科，人体各个器官之间相互联系相互制约。临床实习是培养医学生临床思维、实践能力，提高其医疗能力的重要阶段。实习过程是医学生将已学到的书本理论与临床实践密切结合，初步形成科学的临床思维的过程。因此，临床教学必须强调科学临床思维方式能力的过程，必须强调科学临床思维方法的培养和解决临床实际问题能力的训练。在带教过程中，指导老师应始终抓住学生基本技能的训练、临床思维能力的提高，培养学生独立分析、解决问题的能力[2]。

3.2 内分泌系统涉及的器官较多，相应的内分泌系统的疾病也较为复杂，临床症状多不典型，因此有的疾病诊断相对困难。学生们在课堂上仅学习了疾病的基本诊断及治疗原则，他们缺乏的是临床对某一个疾病症状、体征的直接认识。而人类疾病同样也是极其复杂、多样的，加上个体间的差异，使临床表现千变万化，因此他们还需要加强知识的横向联系，严谨周密地分析思考，才能对疾病有一个综合和全面的认识。所以，在带教过程中，应该把某一症状结合各种可能疾病进行系统讲解，即强化临床鉴别诊断。注重培养学生临床思维的方法和临床诊治能力。使他们在毕业时，具有基本把握疾病整体特征和抓住疾病特点的能力[3]。

4 强调病历书写质量

4.1 病历书写在临床实习中至关重要，直接关系到学生参加工作以后能否胜任本职工作。认真、仔细、全面的体格检查、必要的实验室检查和特殊检查是获取病历第一手资料的必要途径。高精尖端仪器不能代替病史采集和体格检查，内分泌代谢疾病症状多样、复杂，随着现代医学的迅速发展，各专业间相互联系及渗透，很难将各系统的疾病截然分开，故病人的病史及查体对诊断疾病非常重要。

4.2 带教应使学生养成详尽、全面、系统地采集病史，认真仔细地进行体格检查的习惯，这是写出一份合格病历的首要条件。在辅导医学生书写病历的过程中应：①使学生了解书写病历相当于书写法律文书，要客观、真实、准确、及时和完整。②培养学生询问病史的技巧和规范体格检查的手法。③培养学生独立思考，进行疾病诊断和鉴别诊断的能力，同时带教老师要及时进行具体指导修改[4]，再由主治医师或科主任在查房时审查。这对提高学生临床分析问题的能力非常有益，既巩固了临床的理论知识，又进一步培养了他们形成较为完整的包括临床横向和纵向的思维，起到了理论联系实际的作用。

5 加强临床实践

5.1 查房在教学工作中是一个很重要的环节。教师在查房质量上力求做到准备充分、目的明确、熟悉病史、查房程序规范、体检顺序及手法规范、病情分析时表达能力强、思路清晰、正确评价，辅助检查结果，归纳总结重点突出，针对性提问。鼓励学生深入病房，多观察病情，多看各种操作，充分掌握第一手临床资料，从观察病情变化上多思考诊断和治疗方案是否需要调整。

教师在病床边进行教学示范，有针对性的提问，打开学生的思路，并结合病人实际，抓住重点，系统讲解，把书本上的医学理论与患者病情紧密联系起来讲授。培养学生的临床思维能力，增加学生的临床经验。让学生在实践中学会如何总结归纳病人的所有信息，并用相关理论来解释病人的各种表现。教师也可以让每个学生根据所学到的知识，提出临床解决方案，教师再针对学生的方案，进行详细的讲评。将课堂教学与即时教学相结合，启发学生去思考，充分调动学生的积极性。改变只看和模仿而不动脑筋的局面，使学生对所见到的病例产生深刻印象[5]。

5.2 吸取前人的经验教训也是培养合格医学生的重要一环。经常向学生介绍一些常见误诊因素，使学生从中吸取有益的要素，避免今后医疗工作中出现不应有的失误，将对医学生产生终身有益的影响。

医学教育的主要特点是基础医学理论和临床实践紧密结合，医学生必须通过临床实践学习诊断与治疗知识，训练临床思维，掌握临床技能。临床教学是医学人才培养的关键环节，是一门系统工程；临床教学质量的好坏对今后医生的职业综合素质有着重要影响。