减少或避免产后出血致产科子宫切除的临床综述

北京妇产医院（100026） 刘小华

产后出血是产科严重并发症之一，在我国产后出血一直是引起孕产妇死亡的首位原因。急症子宫切除是一种临床用于产科严重出血经其他方法治疗无效时阻断大出血的有效止血治疗措施。而生育期的女性，因分娩切除子宫，严重降低妇女的生存质量，所以减少或避免产后出血是降低产科子宫切除率的关键。现就产后出血的预防及治疗进行综述，以期通过客观综合地分析临床指标，可以及时发现产后出血的倾向，积极果断采取多学科合作的救治模式，减少出血量和其他脏器的继发损害，最大程度地改善患者预后。

1 产后出血的定义

产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml[1]，是分娩期的严重并发症，占全世界孕产妇死亡病因的1/4[2]，居我国孕产妇死亡原因的首位[3]。而严重产后出血(severe postpartum hemorrhage)早在20世纪80年代末就被提出，近年来已逐渐引起围产医学界的重视与研究兴趣，但迄今为止其定义尚无统一标准，有学者将失血速度大于150ml/min或者突然失血超过1500～2000ml计为严重之列[4]，但也有学者将其定义为估计出血量1500ml或围分娩期血红蛋白下降40g/L或需立即输血4U[5]者为产后出血。因为大部分的健康孕妇失血500ml不引起血流动力学损害性变化，而严重产后出血因程度严重，同时伴有较多并发症及合并症，较早发生多脏器功能受损，其与失血性休克、DIC、产褥感染、产后贫血等密切相关，严重威胁孕妇和胎儿安危，致使孕产妇和围生儿病死率高。如何早期预测威胁患者生命的并发症并实施有效处理是当今产科医生面临的挑战。

2 产后出血的高危因素

2.1 产前高危因素 在产后出血的病例中，绝大多数产前就存在着危险。报道显示，产前高危因素[6]依次为：巨大儿、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、双胎、妊娠合并中度贫血、胎盘因素、妊娠合并肌瘤与巧克力囊肿、子宫畸形及妊娠合并症，多次流产史。这些产前的高危因素往往并不是单一存在的，而是几种因素并存。减少产后出血首先就要做到减少产前的好发因素，这就需要做好孕前及孕期的保健，扩大宣传，减少孕前的流产次数。宣传计划妊娠，加强孕前的系统检查，掌握非孕前的身体状况，对不宜妊娠的给予治疗后再孕，不盲目妊娠。孕期保健要做到及时、全面、到位，指导孕妇控制胎儿及自身体重，减少巨大儿的发生，孕期定时作相关检查，出现异常如贫血、阴道炎等给予及时正确的治疗。普及人工流产的害处，重视已出现高危因素的孕妇，必要时提前住院，对减少产后出血的发生率至关重要。

2.2 子宫收缩乏力仍是产后出血的主要原因 产妇精神过度紧张，分娩过程使用镇静剂、麻醉剂过多；异常头先露或其他阻塞性难产，致使产程过长，产妇衰竭；产妇子宫肌纤维发育不良；子宫过度膨胀，如双胎、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；产妇贫血、子痫前期或妊娠合并子宫肌瘤等，均可影响宫缩。子宫收缩乏力的因素是多方面的。因此，正确处理产程，防止产妇过度疲劳和体力消耗而致使产后宫缩乏力，避免不利胎盘剥离和娩出。而宫缩乏力又不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦，导致产后出血。因此应加强产程观察，认真绘制产程图，根据产程的不同阶段，及时采取有效的处理措施；加强产科医生的责任心，防止产程异常、滞产而导致的产后出血，对有可能引起产后出血的高危因素，如巨大儿、羊水过多、多胎以及产程明显延长的待胎头娩出，立即肌注催产素等。

2.3 胎盘因素 胎盘因素包括前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连、胎盘滞留、副胎盘等。胎盘早剥多与并发子痫前期、妊娠高血压有关；其他胎盘因素多与病人有宫腔操作史有关，如多次流产，子宫内膜并发慢性炎症，再次妊娠，为获取足够的营养胎盘附着面积增大而易发生胎盘低置、前置、副胎盘等。慢性炎症还可并发胎盘粘连、胎盘植入。有报道指出[7]，前置胎盘是胎盘植入的一个独立危险因素，胎盘植入中约一半系前置胎盘，而前置胎盘的病因亦与子宫内膜损伤密切相关。特别是有剖宫产史者，此次妊娠时胎盘附着于原切口处者称凶险型前置胎盘[8]，更加容易发生胎盘植入。另有资料报道，有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。胎盘植入发生率国外报道为1/540～1/7000，国内为0.099%[9]。胎盘植入根据胎盘绒毛膜侵入子宫肌层的程度分为三类：①粘连性胎盘，系绒毛直接附着于子宫肌层，使胎盘与子宫壁粘连紧密，不能自行剥离排出，常造成胎盘小叶残留宫腔；②植入性胎盘，系绒毛侵入部分子宫肌层，多由显微镜观察切除的子宫标本而证实；③穿透性胎盘，系胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面。做好计划生育工作、正确避孕、减少宫腔操作、严格掌握剖宫产指征是预防此病的重点。胎盘植入的产前正确诊断对临床决策处理及改善预后具有重要意义。彩色多普勒超声具有一定诊断价值，其声像图主要特征为广泛胎盘实质内腔隙血流、局灶胎盘实质内腔隙血流、胎盘基底可见明显静脉丛、胎盘后间隙消失等。

2.4 软产道裂伤 原因可能为子宫收缩力过强、产程进展过快、胎儿过大，可致胎儿尚未娩出而宫颈和（或）阴道已有裂伤。保护会阴不当，助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。会阴切开过小胎儿娩出时也易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。故在分娩过程中应加强会阴保护，提高会阴缝合技术；若有软产道裂伤，应及时修补缝合损伤，早期发现血肿并及时处理，也是预防产后出血的关键。

2.5 凝血功能障碍 这是产后出血较少见的原因。如血液病（血小板减少症，白血病，凝血因子Ⅶ、Ⅷ减少，再生障碍性贫血等）多在孕前已有，为妊娠禁忌证，若发生产后出血，应补充相应的凝血物质。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度子痫前期和羊水栓塞等皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍。积极治疗原发病，阻断内外源性促凝物质入血，是预防和终止DIC的关键。

3 产后出血的处理

3.1 处理原则 段涛[10]将常用的处理产后出血时须遵循的原则总结为MOPPABE方法，即按摩子宫 （massage）、缩宫素（oxytocin）、前列腺素（prostaglandins）、宫腔填塞纱布（uterine packaging）、子宫动脉结扎（artery ligation）、子宫底压迫缝合（B-Lynch）、子宫动脉栓塞（embolization）。处理产后出血，特别是宫缩乏力引起的产后出血，要遵循先简单、后复杂，先无创、后有创的原则。在按以上原则处理产后出血时要注意以下几点：①发生产后出血时，立即轻揉子宫刺激子宫收缩，并配合宫缩药物，同时检查胎盘、胎膜是否完整；按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止；②剖宫产术中一旦子宫收缩即可迅速缝合切口，如强力长期按摩子宫或将子宫取出于腹腔外进行按摩，反而使子宫肌疲乏、减弱收缩力；③催产素应用广泛，但当受体位点饱和后，增加药物剂量则不起收缩作用。有报道指出，催产素超过40U时，若继续使用，缩宫效果不明显，且大剂量催产素可引起血压升高、冠状血管平滑肌收缩[11]。催产素体内半衰期仅3～4分钟，对子宫下段收缩效果不佳，因此产科医师要意识到药物的局限性；④米索前列醇子宫收缩作用强，而且不影响血压、不增加心血管系统的负荷，此外尚能使子宫肌层缩宫素的受体增加，故同时应用缩宫素和米索前列醇有协同作用；⑤宫腔纱条填塞的缺点是感染及再次出血，若操作不当易造成宫腔内继续出血，而阴道不流血的止血假象；⑥子宫动脉及髂内动脉结扎控制出血的有效率仅42%，侧支循环建立后仍有再出血的可能性，而且此种手术的创伤较大，技术要求高。也有研究表明[12]，产前预防性应用10%葡萄糖酸钙10m1静脉注射是预防产后出血的有效方法，还可减少缩宫素用量，有助于产妇康复。

3.2 胎盘因素

3.2.1 胎盘植入的治疗 郑丽璇等[13]报导，胎盘因素异常致子宫切除占45.37%。特别是胎盘植入如不能及时正确处理，可致严重的产后出血而危及产妇的生命。植入性胎盘的治疗主要包括手术和保守治疗两种。文献报道[14]选择子宫切除手术治疗指征为胎盘植入面积≥1/2，失血量≥1000ml，并发失血性休克或年龄偏大不需再生育者。对于胎盘植入面积小而浅的粘连性胎盘，可采用局部搔刮挖除法：部分性胎盘植入伴局部出血可用植入部位切除加子宫修补术或局部8字缝合止血术，缝合面积应超过植入胎盘面积，深度应超过植入的深度，必要时可行全层缝合；而对局部弥散渗血则可采用宫腔填纱压迫止血等方法。应用抗代谢药物氨甲喋呤治疗残留在宫腔内的植入胎盘组织是近来常用的方法，此外还有应用静滴5-氟尿嘧啶及宫腔内注入天花粉、口服米非司酮等方法，为保留子宫提供了更多选择途径。而陈耀庭等[15]研究经子宫动脉化疗栓塞(UACE)术及配合彩超引导局部注射甲氨蝶呤，可提高保留子宫的成功率，局部注药治疗的23例患者中，2l例保留了子宫并恢复了正常的月经周期，仅2例因合并胎盘穿通而行子宫次全切除术，有较高的临床应用价值，值得推广。子宫动脉栓塞术可成为替代子宫切除治疗难治性产后出血的一种有效方法，更易被育龄患者所接受，对治疗产后出血具有很大的临床意义[16]，但强调患者需生命体征相对稳定，在积极抗休克的同时，搬运、操作需熟练，以确保短时内达到止血目的。对用其他方法无效的患者，如果病情允许，可以行子宫动脉栓塞术。其缺陷是需要特殊的仪器设备和技术，不适合一般的医疗机构。

3.2.2 完全性前置胎盘、胎盘早剥等出血的治疗 据徐慧[17]报导，结合子宫血流阻断、改良式子宫背带缝合用于完全性前置胎盘、胎盘早剥及子宫角局部膨出的缝合，临床效果良好。该方法具有以下创新点：①胎盘娩出后，上提子宫，立即用止血带沿双侧骨盆漏斗韧带及宫颈阴道穹窿部扎紧，完全阻断子宫的血流，这样术野清晰，便于缝合，同时为抢救病人赢得了时间；②改良的背带式缝合法，使子宫机械性收缩拉紧，防止迟缓性子宫收缩乏力出血；③子宫局部环形缝合，手术范围小、操作简单、无创伤性，止血效果好；④松开止血带不影响子宫附件的血液循环；⑤对顽固性宫缩乏力性出血、完全性前置胎盘、胎盘早剥等造成的大出血不再是产科子宫切除的指征。该方法明显降低了产科急症子宫切除率，适合各级医院，尤其基层医院均能推广应用。

3.3 宫缩乏力性产后出血治疗 报道显示，约有4%的阴道分娩和6%的剖宫产分娩产后出血量超过1000ml，75%～90%是因宫缩乏力。研究显示，不同原因导致产后出血中，宫缩乏力最适合用子宫背带式缝合术（B-Lynch缝合法）[10]。1993年至今，国外多篇文献报道[18]，应用B-Lynch缝合法成功治疗了宫缩乏力性产后出血，仅l例失败，避免了子宫切除、输血以及发生DIC的可能，术后随访未见并发症的发生，且有术后再次成功生育的病例报道。蒋红清等[19]选择剖宫产术中宫缩乏力性出血58例为研究组，结果表明，在宫缩乏力性产后出血早期正确采用B-Lynch法，止血效果迅速、可靠、持久，避免切除子宫和希恩综合征等不良结局的发生。

B-Lynch缝合止血法是英国的Christopher B-Lynch医生在1997年首先报道的，发明者以自己的姓氏命名此术式为B-Lynch缝合法，近年引起了大家的重视。其原理是用肠线或可吸收线缝合捆绑子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，交织于子宫壁肌纤维间的血管被有效挤压，血窦被动关闭，还由于两条侧向绑带的压迫作用，阻止了部分子宫动脉、卵巢动脉的分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，所以，可达到迅速止血的效果。这种手术操作比血管结扎和子宫切除术更简便、迅速，相对安全。对于宫缩乏力和凝血功能异常性产后出血，在普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫时，均可作为保留生育功能的一种尝试。B-Lynch收集的大量资料中只有7例在原发性产后出血缝合止血后最终以失败告终，其原因包括胎盘植入、DIC、缝线张力不足或缝合操作不当等。2006年Allahdin等回顾研究了剖宫产术中用B-Lynch法治疗原发性产后出血22例患者的临床资料，其产后出血的原因均为宫缩乏力，术中失血量为2000～10000ml，平均3500ml，其中3例（28%）最后需行全子宫切除术。从中也提示了在大量失血后B-Lynch 压迫子宫止血的效果并不是特别好。

有关B-Lynch缝合术，临床实践中的体会是：①此术式适用于子宫收缩乏力性出血，在按摩子宫、药物治疗等无效后尽早应用。应用越早，止血效果越好。在遇到有产后大出血高危因素的患者，如妊娠期高血压疾病、多胎、巨大儿、产程异常等，如发现术中有出血倾向，表现为胎盘娩出后子宫收缩乏力，应用缩宫素的同时，行子宫背带式缝合术，可有效降低产后出血的发生率。②用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机率：先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一手置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，表明缝合止血成功机率很大，即可试行缝合术。前置胎盘系因胎盘剥离面出血而影响子宫收缩，难以有效止血，可先在前后壁胎盘剥离面作“8”字缝合止血，而后行子宫背带式缝合术 。③B-Lynch缝合术不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗。在缝合过程中助手要始终双手压迫子宫，直至术者缝合完毕。B-Lynch缝合术对于基层医院缺乏血源，髂血管结扎不能准确到位的，确为一种实用的好方法，操作安全简便，无需特殊器械，手术时间明显缩短。子宫背带式缝合术用于治疗产后出血，特别是严重宫缩乏力性出血，增添了行之有效的方法。

3.4 产后出血子宫切除的指征及时机 产科子宫切除术是一种临床上用于分娩时或分娩后严重子宫出血经保守治疗达不到完全止血，危及孕产妇生命时阻断大出血的重要措施和手段。子宫切除术在治疗产科重大出血，挽救孕产妇生命中一直发挥着重要作用。一百年来，临床产科在理论、操作、诊疗手段、药物等方面都有了很大的发展，剖宫产子宫切除的指征也在不断变化。国内50年代以子宫破裂、胎盘早剥、产时感染为主要指征，80年代以来胎盘因素又成了产科子宫切除的主要指征。苏桂栋等通过对2000年～2004年间近5年来广州市7所医院的产科急症子宫切除的临床资料进行了回顾性分析，认为现阶段的产科子宫切除术以不能控制的子宫出血、子宫复杂裂伤并感染为主要指征。主要有：①术中子宫收缩乏力，经联用强效宫缩药物、按摩子宫、宫腔填塞术、子宫动脉或髂内动脉结扎术、B-Lynch子宫背带式缝合术等多方努力失败者；②胎盘因素致子宫大面积出血，经上述保守治疗和局部缝合止血等处理无效；③严重复杂的子宫破裂，裂口不整齐、范围较大，子宫破裂时间长且合并感染者；④剖宫产术后残端坏死出血，经大量抗生素、止血剂保守治疗无效，反复大出血者；⑤剖宫产术后宫缩乏力、DIC，经输血、药物治疗及血管介入栓塞术等治疗，病情仍继续恶化者。准确及时地把握手术指征和时机是挽救孕产妇生命和改善预后的关键。但子宫切除手术对女性生育功能的毁损性以及产科的特殊性，使临床医师难以抉择，甚至因此延误手术时机。为明确影响急症产科子宫切除术抉择的危险因素，柴芸等[20]把出血量、是否发生DIC等指标一同纳入回归模型，结果表明，出血量和胎盘植入是导致急症产科子宫切除术的独立因素，研究发现急症子宫切除组中88.5%的病例出血量≥2000ml，其中50%≥3000ml，从而提出当出血量达到或超过2000ml仍未能成功止血或有明显胎盘植入者，应考虑急症产科子宫切除术，以减少孕产妇死亡风险。

邓春霞等[21]总结了北京妇产医院1994年1月～2006年10月间因产后出血其他方法无效行急症子宫切除术44例，当术中因各种原因造成大量出血，在经过按揉子宫、促进子宫收缩药物、胎盘附着处局部缝扎、压迫、子宫动脉结扎、宫腔填纱等治疗效果仍不满意，出血量在3000ml以上，血红蛋白进行性下降时，可考虑行子宫切除。或虽经治疗休克状态好转，但已并发DIC时，可考虑行子宫切除。对于短时间内出血汹涌，30分钟内出血超过2000ml，病人状况迅速变差，不能耐受过多出血，且止血效果不满意时，可考虑行子宫切除。特别指出对于血红蛋白低于20g/L的，要警惕孕产妇死亡。宋天蓉等[22]总结了13例因产科失血性休克(失血量均在3000ml以上)、心跳骤停而心肺复苏后仍有子宫出血的患者，其中12例积极实施了子宫切除，1例行子宫动脉栓塞术，以期给患者一线生机。但结果不尽人意，仅存活4例，近70%的患者死亡。

休克的发生与否取决于失血量和失血速度[23]：一般15分钟内失血少于全身总血量10%时，机体可通过代偿使血压和组织灌注保持基本正常，若快速失血超过总血量20%左右，即可引起休克；失血超过总血量50%，则往往迅速导致死亡。

复苏后虽然给予子宫切除，大量输血及凝血因子、头部低温、抗感染、重症监护护理等积极处理，但微循环衰竭，微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物失去反应，即使纠正了DIC，全身重要器官终因严重缺氧缺血或缺氧-再灌注损伤而发生不可逆性坏死。

4 结论

产后出血是产科严重并发症之一，在我国产后出血一直是引起孕产妇死亡的首位原因。急症子宫切除是一种临床用于产科严重出血经其他方法治疗无效时阻断大出血的有效止血治疗措施。而生育期的女性，因分娩切除子宫，严重降低妇女的生存质量，所以减少或避免产后出血是降低产科子宫切除率的关键。持续质量改进是预防产后出血、提高产科质量的重要环节。降低社会因素剖宫产率；补充足够的能量，避免产妇疲惫；提高助产技术和加强子宫收缩；适时留置静脉针是预防产后出血的关键环节。对于有产后出血高危因素的患者，术前应详细制定救治措施及充足备血，包括向患者及家属说明子宫切除的必要性[24]，术前即行股动脉插管，拟术中行子宫动脉栓塞术，减少术中出血时间。基层医院如短时间内无法行介入栓塞治疗，应积极行子宫切除术；若休克时间过长，一旦发生心跳骤停，即使复苏后成功切除子宫，仍难以存活。当保守治疗方法失败时，要果断手术，及时切除子宫，产后出血处理成功的金科玉律是[10]：诊断一定要有预判，处理永远要提早一步。