论《罪犯保外就医疾病伤残范围》的完善

2011-04-12李晓郛

河北公安警察职业学院学报 2011年4期

关键词：罪犯情况标准

李晓郛

（华东政法大学，上海 200042）

论《罪犯保外就医疾病伤残范围》的完善

李晓郛

（华东政法大学，上海 200042）

1990年底发布的《罪犯保外就医疾病伤残范围》，其确立的罪犯保外就医伤残鉴定标准在今天看来，部分内容显得陈旧、落后，问题主要集中在部分鉴定标准客观性不足甚至是完全以主观性指标为依据，同时鉴定标准用词与中国医学发展现状不符以及《罪犯保外就医疾病伤残范围》第三十条用语不详也是值得关注的问题。本文参考了2007年浙江省有关部门依其做出的细化规定，结合目前中国医学鉴定领域的发展，提出修改意见，希望有关部门尽快厘定出标准、细化规则，实现刑罚和保护人权的双重价值。

保外就医；疾病；鉴定标准；罪犯

监狱保外就医制度属于暂予监外执行刑罚制度的一种。根据《中国人民共和国监狱法》和《中华人民共和国刑事诉讼法》的规定，被判处无期徒刑、有期徒刑和拘役的人员在服刑期间如果患有严重疾病，经过法定程序，可以由监狱内执行刑罚变为监狱外执行刑罚。这是人道主义精神在中国刑罚执行中的具体体现。

一、保外就医存在的问题大多与医学鉴定有关

1990年12月31日，中华人民共和国司法部、最高人民检察院和公安部联合发布《罪犯保外就医执行办法》，附件包含《罪犯保外就医疾病伤残范围》（以下简称《范围》）。这两个文件属于对法律规定中“严重疾病”的一个细化。但是实施二十年来两个文件均未作修改或者更新，部分内容和标准落后、陈旧。2005年3月中共中央政法委员会发布《关于进一步加强保外就医工作的通知》，说明党中央已经注意到保外就医鉴定标准落后、陈旧带来的不良社会影响。

2001年至2004年10月，全国共批准保外就医25371人，保外就医人数平均每年6400人，但是属于违法办理的有3708人，占保外就医总人数的14.6%。经过统计，在违反法定条件办理保外就医的案件中，与罪犯的伤残疾病鉴定直接相关（比如不符合《范围》要求）的占76.9%；与鉴定相关（比如保外就医期限超过法定时间）的占17.3%，合计94.2%。在不同年份、不同地区，不符合《罪犯保外就医执行办法》和《罪犯保外就医疾病伤残范围》而进行保外就医的比例也不相同，一些地区违法问题突出。比如，有人曾经搜集湖南省某监狱1996年至2001年在押服刑罪犯的保外就医案例，共341例，发现符合《范围》规定的保外就医标准的仅168例，不到半数。昆明市辖区的监管场所2002年至2004年8月以来共办理保外就医934人（其中监狱902人、看守所32人）。除去保外就医后死亡、刑满释放的人员以外，近900名保外就医人员中有253人（占28.11%）违反了保外就医的法定条件和程序。福州市人民检察院技术处的工作人员对2002年至2004年福州地区罪犯保外就医的相关医学资料进行审查，不符合率达43.5%。上述情况说明罪犯保外就医中存在的诸多问题大多与医学鉴定有关。

二、现行《罪犯保外就医疾病伤残范围》存在的主要问题

（一）部分鉴定标准以主观性指标为依据

依据主观指标、主观判断而做出的鉴定结论缺乏科学性和权威性。比如《范围》第二十五种情况“伤病后所致的双目失明或接近失明（指两眼视力均为一米内指数）；内耳伤、病所致的平衡失调，经治疗不能恢复者”和第二十六种情况“上下颌伤、病经治疗后有语言不清、严重咀嚼障碍，两者同时存在者”就是以主观性指标为依据。视力指数和视野检查属于主观指标，就诊人员面对医生夸大其辞的情况在各级医院时有发生，罪犯在监狱办理保外就医申请时进行“表演”也非意料之外的情况。而且由于服刑人员既要获得监狱部门保外就医的审批，也受到检察院监所检察部门的监督；如果采用主观指标，对于同样的对象，监狱医院的判断和检察院法医的结论可能不一致，容易造成不同部门之间的矛盾。

（二）部分鉴定标准用词与当前医学发展不符

《范围》第三种情况“高血压病Ⅲ期”，这样的分类是过去中国医学临床界按照器官损害程度进行高血压病分类的结果，属于过时的用词。现在医学理论界和实务界已经按照“高血压病1级、2级、3级”的分类方法诊断下结论。如果按照《范围》的用法，保外就医的审批将引起检察、狱政等部门的疑惑，甚至不能通过审核。

（三）部分鉴定标准未跟上医学发展

《范围》第十二种情况中出现“甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退”两个诊断。甲状腺机能亢进（Hyperthyroidism）简称“甲亢”，分为原发性甲亢、继发性甲亢和自主功能甲亢。甲亢可以采用内科治疗、放射性碘（碘131）治疗、外科治疗及介入栓塞治疗等。国外首选放射性碘治疗，在我国，手术仍是治疗甲亢最常用和最有效的办法。现在甲状腺机能亢进已经是外科常见病，经手术治疗基本可痊愈，而甲状腺机能减退的患者口服甲状腺素片，也可基本治愈。尽管确实存在少部分不能治愈的“甲状腺机能亢进”和“甲状腺机能减退”情况，但是不加区分地将“甲状腺机能亢进”和“甲状腺技能减退”放入《范围》中，明显与中国医学（科学）发展水平不相符。

（四）部分鉴定标准客观性指标不足

作为保外就医的重要依据，鉴定标准不仅要求减少主观性指标，而且应该随着我国医学（科学）水平的发展和进步，不断更新和增加新的客观性标准。客观性指标不足甚至是缺乏的情况在《范围》中比较明显，本部分列出相对严重的三种情况，其他情况将在下一部分，即对《范围》的修改建议中一并列出。

1. 《范围》第一种情况“经精神病专科医院（按地区指定的司法鉴定医院）司法鉴定确诊的经常发作的各种精神病，如精神分裂症、躁狂忧郁症、周期性精神病等”，由于缺乏客观性指标，实践中难以将其单独作为有关人员是否满足“患有严重疾病需要保外就医”的标准。中国医学发展水平分布不均，即使同一个省内的医院水平也是参差不齐，按照地区指定的司法鉴定医院来进行精神疾病的鉴定同样难免出现同病不同待遇的情况。一直以来，精神疾病的伪装屡有发生，伪装精神疾病的表现形式多种多样，常见的表现形式主要为伪装智力、记忆力低下和伪装精神障碍。这两种表现常常混合表现出来，有时以伪装智力低下为突出表现，有时则以伪装精神症状或精神病为主。伪装精神障碍以重性精神病症状为多见，如：幻觉、兴奋、行为紊乱、缄默、木僵等。因此造成实践中罪犯前后精神鉴定结论不一致的情况：例如，2010年11月，浙江省金华监狱某外地服刑人员初次申请保外就医时，监狱委托居住地医院对其进行鉴定，结论为抑郁症，符合保外就医条件；监狱表示怀疑，将其送往服刑地医院进行鉴定，鉴定结论为正常；最后只能将其送往省级司法鉴定委员会进行鉴定。反复鉴定，不仅浪费司法资源，而且让人民群众对于鉴定的权威性产生怀疑。

2. 《范围》第二种情况“各种器质性心脏病（风湿性心脏病、冠状脉粥样硬化性心脏病高血压性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、先天性心脏病等），心脏功能在三级以上。器质性心脏病所致的心律失常，如多发多源性期前收缩、心房纤颤、二度以上的房室传导阻碍等。心肌梗塞经治疗后，仍有严重的冠状动脉供血不足改变或合并症者”。此种情况同样缺乏客观性标准，而实践中，有部分法医仅按照美国纽约心脏病协会（New York Heart Academy）分级，进行主观判定。这就容易让服刑罪犯找到脱离监狱管理和监督的途径。

3. 《范围》第六种情况“各种慢性肾脏疾病引起的肾功能不全，经治疗不能恢复者，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、双侧肾结核、肾小动脉硬化等”。1992年6月中华内科杂志编委会肾病专业组根据当时我国肾脏病诊断、治疗的情况对肾功能不全进行分期，第六种情况的规定来源于此。二十年的时间，中国医学（科学）水平已经有了大幅度的发展和提高，应该对原来的标准进行更新后再对保外就医进行判断。而且新形势下，新的肾脏疾病类型也可能出现或者原有的肾脏疾病出现新的症状，比如慢性肾脏病（CKD）。“慢性肾脏病”最早出现在2001年K/QODI的《慢性肾脏病贫血治疗指南》，2002年K/QODI的《慢性肾脏病临床实践指南》正式确立了慢性肾脏病的概念、分期和评估方法。2008年北京市对1.3万人流行病学调查，结果不容乐观：20岁以上人群的慢性肾脏病患病率达13%，据此推算北京市慢性肾脏病患者接近150万。中山大学附属第一医院肾内科余学清教授介绍，广州曾经做过流行病学调查（人数超过50万），结果同样让人吃惊：慢性肾脏病患病率约为12%。

（五）《罪犯保外就医疾病伤残范围》第三十条用语不详

《罪犯保外就医疾病伤残范围》第三十种情况“其他需要保外就医的疾病”，表现为文字的法律文件，难免产生歧义和矛盾。这些歧义和矛盾，只有通过解释才能得到澄清。通过解释，使不明确的含义得以明确，使隐含的权力得以展示出来，以便适应时代的发展与要求。但是，中央和大部分省市并未对第三十种情况的“其他疾病”作出界定。例如乙肝（乙型肝炎病毒，Viral Hepatitis Type B），《范围》并未列入其中，实际操作中，服刑人员可能凭借一纸“乙肝”确诊书而成为“急性传染病”患者，进入通过《范围》中“其他需要保外就医的疾病”条款出狱。其实，乙肝并不等于“病毒性肝炎”，更不等于“急性传染病”，“乙肝”患者的传染性需要医院或者司法鉴定机构进行判断。将一个内涵、外延不清的用语作为决定是否可以适用刑事诉讼中最严厉强制措施的条件之一，将导致司法工作人员在实践难以把握尺度，也是我国刑事立法的一大缺憾。

三、《罪犯保外就医疾病伤残标准》的修改建议

《关于进一步加强保外就医工作的通知》下发以后，一些省市出台新的鉴定标准，对两个文件进行细化、分类，避免实践中出现随意操作、让服刑分子借机逃避改造的情况。2007年9月20日，浙江省高级人民检察院、浙江省公安厅、浙江省司法厅和浙江省卫生厅联合发布《关于罪犯保外就医病残鉴定的适用意见》（以下简称《意见》）。本文对于《范围》的修改建议参考了《意见》的部分内容，同时也结合了中国医学技术的新发展，增加了客观指标。

（一）增加部分鉴定标准的客观指标

1.对于《范围》第二种情况，此款建议必须同时进行如下检查：脑钠素测定（是鉴别肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难敏感性和特异性高的指标）、二维超声或多普勒超声检查（心衰诊断中最有价值的单项检查）、必要时可以进行有创血流动力学监测。器质性心脏病所致的心律失常，如多发多源性期前收缩、心房纤颤、二度以上的房室传导阻滞等。此项建议更改为：经三级医院系统治疗无法控制的器质性心脏病所致的心律失常，如多发多源性期前收缩、快速率心房纤颤、房扑、二度以上的房室传导阻滞。

2.对于《范围》第四种情况和第六种情况，《意见》细化为：“包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肺结核，经两个疗程治疗不愈者，干酪性肺炎或合并肺部严重感染的。”这样的标准存在问题，因为可能还没有到达两个疗程的时间，患病已经危及生命安全；曾经发现监狱省属医院有罪犯患有Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型三种结核，并且左肺脓疡（均为初治），但是由于无对应的鉴定依据而不符合保外就医，出具鉴定结论三个月后，病人因肺部感染、多脏器功能衰竭死亡。建议引入标准：（1）肺功能检查：肺活量、时间肺活量、最大通气量等有异常改变；（2）血气分析：PaO，<7.98kPa（60mmHg）或者伴有PaCO，>6.65kPa（50mmHg）。肺功能检查时应注意病人是否合作并结合原发病综合分析。严重呼吸功能障碍必经同时具有原发病的证据及呼吸困难的症状体征，再结合实验室检查。病人一般情况下，血气分析化验应有I型呼吸衰竭或Ⅱ型呼吸衰竭。对于《范围》第六种情况“各种慢性肾脏疾病引起的肾功能不全，经治疗不能恢复者，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、双侧肾结核、肾小动脉硬化等”。建议采用目前浙江省临床推荐或者使用K/DOQI中的肾功能分期标准，将条款更改为：“各种慢性肾脏疾病，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、双侧肾结核、肾小动脉硬化等采用K/DOQI肾功能分期标准诊断为肾功能中度下降、糖尿病肾病四期经治疗不能恢复”。

3.对于《范围》第九种情况“癫痫频繁大发作，伴有精神障碍者”，《意见》补充为“包括难治性癫痫，病程两年药物仍不能控制发作”。实践中装病、伪病的情况依然发生，暗箱操作相对容易，因此，建议增加判断标准：癫痫药物不能控制发病，轻微发作每周平均七次以上或者局部性发作每月平均四次以上或者严重发作每月平均一次以上以及精神运动性发作每月平均三次以上，或癫痫合并有中度智力缺损或精神障碍，日常生活能力明显受限、需要陪伴者。

4.对于《范围》第十种情况“糖尿病合并心、脑、肾病变或严重继发感染者”，糖尿病按病因（WHO专家咨询报告与国际糖尿病联盟于1999年正式公布的糖尿病新的诊断标准与分型）分型为四大类，即Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。通过实践观察发现糖尿病存在诈病可能：病人偷服含糖类（比如糖水）食物后化验血糖尿糖，形成生理性血、尿糖，造成医生诊断与真实情况不符，因此建议：首先，在查病前二十四小时将罪犯封闭隔离后采血、验尿，必要时做糖耐量试验，胰岛素释放试验及C肽测定等检查。其次，弄清糖尿病人心、肾、脑病变是否为糖尿病并发而来，应注重病史及病情演变，假如心、肾、脑的病变是孤立的疾病（与糖尿病无关），则不能依据本条文进行保外就医。

5.对于《范围》第二十三种情况“各种恶性肿瘤经过治疗不见好转者”和第二十四种情况“其他各种肿瘤，严重影响机体功能而不能进行彻底治疗，或者全身状态不佳、肿瘤过大、肿瘤和主要脏器有严重粘连等原因而不能手术或有严重后遗症。其他各类肿瘤系指各种良性肿瘤或暂时难以确定性质的肿瘤。不能彻底治疗的甲状腺瘤、胸腺瘤、支气管囊肿、纵隔肿瘤等肿瘤压迫推移脏器，影响呼吸循环功能者。严重的后遗症和癫痫、偏瘫、截瘫、胃痿、尿痿等。”为了制定合理的治疗方案，客观地评价疗效、判断服刑人员的健康状况，建议在《范围》的修订中加入肿瘤（tumor）分期。目前，不管是国内还是国外，肿瘤分期一般表现为临床发展分期（CTNM）和病理分期（PTNM）。比较流行的是国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control）提出的TNM（T代表Primary Tumor原发肿瘤大小；N代表Regional Lymph Nodes临近淋巴腺转移；M代表Distant Metastasis远处器官转移）分期法。同时，在一些国家和地区，主要分级下还有进一步的亚分级，如T1a、T1b、N2a、T2b等，以方便更详细地描述病例特征。

6.对于《范围》第二十九种情况“艾滋病毒反应阳性者”， “艾滋病毒”和“人类免疫缺陷病毒”（Human Immunodeficiency Virus，为了方便读者，以下简称“HIV”）同义。“HIV反应阳性”并不等于患者不具备服刑能力、需要保外就医。感染艾滋病后可以分为急性期、无症状期和艾滋病期三个阶段，其中艾滋病期是“HIV反应阳性”的最后阶段，目前没有药物可以根治。浙江省监狱中心医院2004年4月统计在院和之前收治的“HIV反应阳性”病人有30例，其中根据CD4、CD8指标诊断发病的13例，经治疗无效死亡4例，保外就医4例，其余患者治疗后CD4有不同程度升高，病情得到缓解。可见大多数“HIV反应阳性”的患者只是病毒携带者，不属于法律规定的“患严重疾病需要保外就医”的情况。其他省属医院也有类似的情况。根据实际情况和医学的发展，《意见》对《范围》第二十九种情况进行区分：“艾滋病病毒反应阳性者的CD4<200个/ml，或艾滋病病毒反应阳性伴有其他严重疾病者”为保外就医的对象。实践中收到了比较好的效果。建议《范围》第二十九种情况按照《意见》进行修改：“艾滋病病毒反应阳性者的CD4<200个/ml，或艾滋病病毒反应阳性伴有其他严重疾病者”。

7.对于《范围》第二十五种情况“伤病后所致的双目失明或接近失明（指两眼视力均为一米内指数）；内耳伤、病所致的平衡失调，经治疗不能恢复者” 和第二十六种情况“上下颌伤、病经治疗后有语言不清、严重咀嚼障碍，两者同时存在者”。由于中国残疾人联合会制定的《残疾人实用评定标准》对于视力残疾、听力残疾和言语残疾已有具体指标，应当作为参考标准。

由于我国对于“接近失明”并无具体标准，而对于“盲”已有世界标准和国内标准。世界卫生组织（World Health Organization，以下简称WHO）于1970年颁布了《盲和视力损伤的分类标准》，规定双眼中视力较好眼的矫正视力低于0.05的为“盲”，优于或等于0.05但低于0.3的为“低视力”。该标准已经被大多数国家接受，我国现行的由最高人民法院、最高人民检察院、司法部、公安部1990年颁布的《人体重伤鉴定标准》中关于视力障碍的分类，也是参照该标准制定的。该标准将视力障碍分为五级：即低视力一级（0.1≤最好眼的矫正视力＜0.3＝、低视力二级（0.05≤最好眼的矫正视力＜0.1＝、盲目一级（0.02≤最好眼的矫正视力＜0.05＝、盲目二级（光感≤最好眼的矫正视力＜0.02＝和盲目三级（双眼无光感）。其中盲目一、二、三级都属于盲人，而低视力一、二级则不应认定为盲人。而《残疾人实用评定标准》将视力残疾分为四级。一级为无光感≤最好眼的矫正视力＜0.02；二级为0.02≤最好眼的矫正视力＜0.05；三级为0.05≤最好眼的矫正视力＜0.1；四级为0.1≤最好眼的矫正视力＜0.3。在颁发残疾人证书时，一、二级视力残疾称为“盲人”，三、四级视力残疾称为“低视力”。以上两个标准关于视力障碍或残疾的分类虽不完全一致，但均以0.05的视力值作为判断“盲”的基准点，当双眼中最好眼的矫正视力低于0.05时，就认定为“盲人”或“盲目”。

建议将《范围》第二十五种情况中的“双目失明或接近失明”改为“盲”；失明程度以电生理检查结果作为依据，避免夸大、伪装疾病的发生：比如，采用视觉诱发电位VEP（Visual Evoked Potential）评估由视网膜上的感光细胞到大脑后端的部分枕叶的连系有没有受影响，这种检查有助于测试出视觉神经的问题；也可以用电脑验光这种客观验光的结果作为依据，它通过红外线光源及自动雾视装置达到放松眼球调节的目的，同时采用光电技术及自动控制技术检查屈光度。听力下降以脑干电图（诱发电位）、声阻抗检查结果作为依据；平衡失调以庭前功能试验结果作为依据。必要时可依靠电子计算机X射线断层扫描技术（Computed Tomography）、磁共振成像技术（Magnetic Resonance Imaging）测试是否出现听小骨损伤或者出现桥脑小脑角听神经瘤的情况。

（二）鉴定标准应采用当前规范的医学术语

对于《范围》第三种情况“高血压病Ⅲ期”，由于当前中国不再使用此种用语，现在高血压诊断依据血压水平分为三级，按照危险因素、靶器官损害和相关临床状态高血压病的危险分层分为四层。保外就医鉴定应当与时俱进，同时也是为了避免不同部门产生分歧，建议将第三种情况修改为: 高血压病3级（极高危组），合并××临床情况（危险因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）或××靶器官的损伤（并发症）程度，同时应当注意高血压并发心、肾、脑一项或多项的失代偿性损害。

（三）细化《罪犯保外就医疾病伤残范围》第三十种情况

《范围》第三十种情况“其他需要保外就医的疾病”，不仅容易让人以为其范围涵盖了同一文件中的二十九种情况，也为各地任意扩大保外就医伤残病残范围、让服刑人员逃避刑罚打开了大门，这与现行《刑法》第一条“惩罚犯罪、保护人民”的宗旨相违背。《意见》对《范围》进行补充，区分为三种情况：（1）疾病不可逆转需要尽早进行高尖技术或高难度、高风险方法治疗的（心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的Ⅳ类手术或国家卫生部规定在三甲医院的准入性手术）。如需植入起搏器、支架，关节、股骨头置换术等；（2）肺外结核病：经短期强化治疗无效的多器官结核；耐药难治型结核；结核病合并有肝功能损坏难以治疗的；（3）急性、亚急性重症肝炎等病重、病危的其他疾病；（4）某些严重的、危及生命的皮肤病。笔者建议可以进一步细化规定“其他需保外就医的疾病”，应指《范围》其他二十九种情况未涉及的疾病，但是在标准掌握上宜比照《范围》其他各条款所规定的疾病，尤其宜掌握住疾病的“失代偿功能”、“生活不能自理”、“丧失劳动能力”、“明显功能障碍”和“治疗不愈”的原则。还可以通过年龄限制保外就医的范围：患有同一种病，60岁以上的罪犯可以保外就医，60岁以下的罪犯则不能保外就医；也可以通过病症的不同阶段限制保外就医的范围。

（四）其他需要修改的鉴定标准

对于《范围》第一种情况“经精神病专科医院（按地区指定的司法鉴定医院）司法鉴定确诊的经常发作的各种精神病，如精神分裂症、躁狂忧郁症、周期性精神病等”，建议更改为：经省、自治区和直辖市司法厅指定的精神类司法鉴定中心鉴定确诊的经常发作的各种精神病，如精神分裂症、躁狂忧郁症、周期性精神病等。

对于《范围》第十二种情况中出现的“内分泌腺疾病，难以治愈者，达到丧失劳动能力者，如脑垂体瘤、肢端肥大症、尿崩症、柯兴氏综合症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、甲状旁腺机能亢进、甲状旁腺机能减退症”，如前所述，目前医学水平已经可以治愈其中部分疾病，因此建议对可以治愈的部分内容予以更改，更改为“内分泌腺疾病，经内、外科系统治疗难以治愈者并达到丧失劳动能力条件者，如脑垂体瘤、肢端肥大症、尿崩症、柯兴氏综合症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能减退、甲状旁腺机能亢进、甲状旁腺机能亢进、甲状旁腺机能减退症等。”