分化型甲状腺癌的外科治疗

王铁山,李艳红

(1.中国人民解放军第251医院腺体外科,河北张家口075000;2.中国人民解放军第261医院体检科,北京100094)

甲状腺癌是普通外科常见的恶性肿瘤,其中90%以上属于分化型甲状腺癌 (differentiated thyroid carcinma,D TC)[1].D TC是一种恶性度较低、生长及远处转移亦较缓慢的肿瘤,手术治疗是主要的治疗方法,预后较好,10年病死率约7%[2].但也有部分DTC具有侵袭性的生物学行为,表现为容易复发和转移,预后不佳,如乳头状癌中隐性淋巴结转移[3].该研究对87例DTC患者施行手术治疗,现总结如下,以探寻DTC的规范外科治疗方法.

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者87例,为1997—2007年就诊于解放军第251医院的DTC患者,男性18例,女性69例;年龄16～73岁,平均49.4岁.术前确诊为分化型甲状腺癌19例,术中确诊59例,术后确诊9例.根据U ICC制定的DTC国际临床分期标准：I期肿瘤位于甲状腺包膜内≤2 cm,无颈淋巴结转移;II期肿瘤位于甲状腺包膜内2～4 cm,无颈淋巴结转移;Ⅲ期肿瘤＞4 cm或微小浸润周围组织,无颈淋巴结转移;Ⅳ期肿瘤侵及皮下、气管、食管、喉返神经,或颈淋巴结转移,或合并远处转移.本组I期32例;II期21例;Ⅲ期7例,其中2例肿瘤微小浸润颈前肌肉;Ⅳ期27例,其中5例仅侵犯气管包膜,18例颈淋巴结转移中有6例侵犯气管包膜,有2例侵犯喉返神经,另有4例伴有肺转移,临床症状为无痛性肿块.

1.2 辅助检查

①B超检查报告甲状腺单个结节15例,甲状腺多发性结节72例,颈部淋巴结肿大18例.②计算机体层摄影术 (CT)：甲状腺单个肿瘤18例,甲状腺多发性肿瘤69例,颈部淋巴结肿大18例,肿瘤浸润周围组织13例,另有4例伴有肺转移.

1.3 手术方法

87例均行手术治疗,单侧病变行患侧腺叶加峡部及对侧大部切除31例 (其中功能性颈清扫12例),患侧腺叶加峡部切除术19例 (其中功能性颈清扫7例),双侧病变行一侧腺叶加峡部及对侧大部分切除15例 (其中功能性颈清扫5例),甲状腺全切除术加双侧颈清扫22例.Ⅲ、Ⅳ期患者共34例术后行131I内放射治疗.本组术后均辅以内分泌治疗,左旋甲状腺素片 (优甲乐)75～150 mg/d,根据个体对药物的耐受能力调整剂量.初期可检测血中 T3和 T4浓度,以指导甲状腺制剂的用量.

2 结 果

2.1 术后病理诊断

乳头状癌65例 (74.7%),滤泡状腺癌15例 (17.2%);病理示淋巴结转移者18例 (20.7%).

2.2 手术并发症

本组病例无手术死亡.手术并发症9例 (10.3%),包括单侧喉返神经损伤4例,喉上神经损伤3例,食管损伤1例,甲状旁腺功能低下1例.

2.3 随访结果

全组患者随访7～79个月.复发2例,其中1例复发病灶侵犯气管,远处转移1例,为肺转移,随访期间死亡.

3 讨 论

甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的1.0～1.5%[4],其中DTC占90%以上,其特点为恶性程度低,生长缓慢,生存期长,死亡率低,预后较好.

DTC对化疗、放射治疗不敏感,应以手术及术后长期甲状腺素内分泌抑制为主要治疗方法,但手术方式仍然存在争议,在临床工作中一般遵循如下规则：①癌灶局限于一侧叶属包膜内型或肿瘤直径小于2 cm的腺体内型,采用腺叶加峡部切除术;肿瘤侵犯包膜或直径大于2 cm,则行患侧加峡部及对侧大部切除、一侧甲状腺腺叶切除与全甲状腺切除.②双侧甲状腺癌呈弥漫浸润性病变,无疑应行全甲状腺切除.倘若肿瘤一侧叶弥漫并近伸至峡叶及部分对侧叶,可考虑患侧叶及峡部切除,部分受累的对侧叶视病变侵犯范围采取全切或保留后被膜及少许腺体的次全切除,以期保留甲状旁腺组织,避免发生甲状旁腺功能低下.③癌灶位于峡叶或偏一侧叶上,即可采用峡叶广泛切除,即包括峡叶、两侧叶近峡叶1/2～2/3腺体,保留侧叶外后膜及部分腺体.而欧美对分化型甲状腺癌多常规采用甲状腺全切除术[5],主要原因是：有30%左右的分化型甲状腺癌为多灶性或有甲状腺内播散,未行甲状腺全切除术可能会导致癌残留;甲状腺全切除术能够为术后的131I治疗和血清甲状腺球蛋白随访创造良好条件.本组有31例患者单侧病变患侧腺叶加峡部及对侧大部切除,19例患者行患侧腺叶加峡部切除术,15例患者行双侧病变一侧腺叶加峡部及对侧大部分切除;有4例肺转移患者及18例颈淋巴结肿大患者行甲状腺全切及颈部淋巴结清扫.

对临床上伴有颈淋巴结肿大的DTC患者,均应施行颈淋巴结清扫术,因为这类患者几乎都有淋巴结转移,本组18例经病理证实也都有淋巴结转移.对临床上未触及颈淋巴结者,腺叶切除后应常规清除气管前、旁的淋巴脂肪组织,并行颈内静脉周围淋巴结探查或活检[6].如冰冻切片淋巴结转移阳性,应做颈淋巴结清除术,阴性者则无必要.

对于D TC,当存在肿瘤体积太大、侵犯甲状腺包膜、伴有颈淋巴结转移等情况时,均应在术后接受131I内照射治疗.由于正常甲状腺组织的摄碘能力远远大于肿瘤组织,当残余甲状腺较多时可能会使131I内照射治疗产生严重的并发症如喉头水肿,是131I内照射治疗的禁忌证;残余甲状腺较少时虽然可以考虑直接用131I内照射治疗进行放射性甲状腺清除,但多次131I内照射治疗容易诱导肿瘤吸碘减低或出现去分化而不吸碘,所以仍然以首次131I内照射治疗清除肿瘤病灶的效果最好.本组患者中肿瘤＞4 cm 5例,微小肿瘤浸润颈前肌肉2例,伴有颈部淋巴结转移者18例 (其中有6例侵犯气管包膜,2例侵犯喉返神经),伴有肺转移者4例,仅侵犯气管包膜5例,术后均行131I内照射治疗.

对于D TC患者,蔡文兰[7]建议,术后应给予足够的外源性甲状腺素摄入,可以有效抑制 TSH的分泌,从而降低残余甲状腺组织的增生程度,减少病变复发的可能.术后的甲状腺素抑制治疗应强调规范、系统,依据血清中T3、T4及TSH(thyrotropic-stimulating hormone)水平及时调整甲状腺素的用量.要求甲状腺癌患者甲状腺素剂量,应调整至能够维持 T3、T4血清浓度在正常水平的上限,TSH在0.01 mmol/L以下为宜,建议终身接受甲状腺素抑制治疗.

综上所述,对DTC患者,应尽早手术治疗.当伴有颈淋巴结肿大时,应施行颈淋巴结清扫术,当遇有肿瘤体积太大、侵犯甲状腺包膜、伴有颈淋巴结转移等情况时,应在术后接受131I内照射治疗,术后应常规给予外源性甲状腺素治疗.

[1] De Lellis RA.Pahology and genetics of thyroid carcinoma[J].J Surg Oncol,2006,94：662-669

[2] Eustatia-Rutten CF,Corssmit EP,Biermasz NR,et al.Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma[J].J Clin Endocrinol Metab,2006,91(1)：313-319

[3] 周宏,姚陈等.分化型甲状腺癌外科手术方式探讨.中华普通外科学文献 (电子版)[CD],2010,4(3)：246-251

[4] 周梁.分化型甲状腺癌的诊断与治疗.中华耳鼻喉头颈外科杂志 [J],2007,42(12)：962-964

[5] Dackiw AP.Extent of surgery for differentiated thyroid cancer[J].Surg Clin North Am,2004,84：817-832

[6] 徐本义,李凤婉.分化型甲状腺癌颈淋巴结转移的规律 [J].肿瘤防治研究,1999,26(3)：226

[7] 蔡文兰.甲状腺癌的外科治疗方法和效果分析 [J].中国实用医药,2010,5(3)：140-142