血液标本采集质量分析

李玉芬,孙燕伟,刘克芹,张有成

(1.河北北方学院附属第一医院检验科,河北张家口075000;2.张家口教育学院,河北张家口075000)

1 材料与标本

1.1 采血管由湖北金杏科技发展有限公司提供促凝管及各类抗凝管.

1.2 标本

285 600份标本来源于河北北方学院附属第一医院门诊采血室和各病房,由护士抽血,护工送达检验科,检验工作人员接受标本并严格按照实验要求验收标本,核对病人信息,离心,观察标本.标本所涉及检验项目为科内开设所有项目,包括生化、免疫、常规、止血与血栓等项目.

1.2.1 标本合格标准 离心后上清液清澈、透明、淡黄色,无溶血,标本与患者信息相符、量够等.

1.2.2 不合格标本标准

1.2.2.1 抗凝血标本：血浆中出现肉眼可见的血凝块或纤维蛋白团或全血标本中出现纤维蛋白.

1.2.2.2 溶血标本：即红细胞破裂、血红蛋白释放而使血清泛红或由于白细胞和血小板被破坏、血清发生轻微混浊.

1.2.2.4 采血管使用错误

1.2.2.5 标本与患者信息不相符

2 结 果

经统计不合理的检验结果3 146例,占标本总数的1.10%,其中标本采集 (采血容器、采血时间、抗凝管的正确运用、混匀情况、标本与患者信息、采血量)等方面的误差导致的不合格标本2167例,占68.88%,为最多见.其他原因包括：患者的准备 (患者状态、饮食、药物干扰)导致的的误差445例,占14.14%;标本送检过程 (及时、快速、低温)导致的误差283例,占9.0%,标本签收不规范导致的误差157例,占4.99%;不认真执行医嘱导致的误差63例,占 (2.0%),其它原因导致的误差31例,占0.99%.

2167例不合格标本类型依次为：抗凝血中标本中有凝块671例,占30.96%;溶血517例,占23.86%;脂血440例,占20.30%;患者标本与信息不符329例,占15.18%;采血容器使用不当141例,占6.51%;量少69例,占3.18%.

3 讨 论

3.1 不合理的检验结果原因

文献报道,不合理的检验结果达1.3%左右,其中分析前阶段占61%～67%,分析中占10%～17%,分析后占22%～25%[3].由于自动化分析仪器的应用,使分析中的误差大大降低.而占不合理结果比例最大的为分析前阶段的误差,本文结果与文献报道大致相同[3].据“医学实验室一质量和能力的具体要求”(ISO15189)所述,“分析前阶段”被定义为从医师开出医嘱起始,包括提出检验要求,患者的准备,标本的采集,标本运送到实验室,至分析检验程序启动为止.

3.2 分析前阶段标本留取误差产生原因与要求

3.2.1 护士不认真执行医嘱,没有按要求留取标本 要求：按医嘱规定时间、方式、及特殊要求留取标本

3.2.2 患者的准备 (患者状态、饮食、药物干扰)要求 应在患者平静、休息状态下采集标本,避免患者紧张、兴奋,避免剧烈活动后采血,否则可造成某些检验结果的升高或降低.食物、药物的影响,多数实验要求空腹,一顿标准餐后,可使血中 TG增高50%、葡萄糖 (Glu)增高15%,进食高蛋白或高核酸食物,可引起血中血尿素氮 (BUN)及尿酸 (UA)的增高;饮料如咖啡可使淀粉酶 (Amy)、谷丙转氨酶 (AL T)、谷草转氨酶 (AST)、碱性磷酸酶 (ALP)、促甲状腺激素 (TSH)等升高;饮酒可使血糖(Glu)降低,谷氨酰转移酶 (GGT)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-Ch)升高;某些药品及其代谢产物可使结果出现假阳性和假阴性.

3.2.3 标本采集的误差

3.2.3.1 患者标本与信息不符：张冠李带,贴错标签.患者信息不完整,患者标本与信息不一致.要求：认真查对.

3.2.3.2 凝血：标本凝集常见原因有抗凝剂剂量不足;血液粘稠度高的患者,选择了采血针型号过小,采血速度过慢;抗凝管没有混匀或未即时混匀,混匀方式错误等.血常规检验要求用抗凝血,当采血时不顺利或不充分混匀,即使出现肉眼所未见的小凝块,也会使血细胞数、血小板数减少.凝血标本也影响各种凝血因子测定.要求：选对抗凝管、提高采血技巧.

3.2.3.3 溶血：主要原因是血液采集量不足,采血管内剩余负压造成血细胞被压迫而破坏;止血带结扎时间过长,抽吸力过大,抽血不顺利,容器不干净,离心力过大,采血过程不畅,采血速度过慢,抗凝血在混匀时方法不得当,破坏血细胞造成标本溶血.溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素,不管何种原因引起的溶血,均可产生检验结果的误差,溶血主要影响红细胞内外浓度悬殊太大的物质,红细胞的成分进入血清,造成 K+、TBIL、AST、AL T、LDH的假性增高.要求：提高采血技巧及操作方法.

3.2.3.4 容器使用不当：不同的项目用不同的采血管,即使抗凝血也要按要求使用不同的抗凝管.抗凝剂选择,目前常用的抗凝剂有肝素、EDTA盐和枸橼酸盐,实验室应正确使用相应的抗凝剂,且标本采集时应注意血液与抗凝剂的比例.肝素：通常用肝素锂,浓度为143 IU/mL,常用于血粘度测定、血气分析及酶学检查.EDTA盐：通常用EDTA-K2：浓度为15～20 mg/L,常用于全血细胞计数及血粘度测定.枸橼酸盐：通常用枸橼酸钠,浓度为109 mmol/L,主要用于凝血试验 (抗凝剂与血液1∶9混合,过高或过低,均可影响PT、APTT的结果),红细胞沉降率试验 (抗凝剂与血液1∶4混匀).要求：认真选对采血管和严格控制采血量.

3.2.3.5 脂血标本：采血前3 d内食高脂肪饮食可引起脂血,脂血可造成血脂检验的假性增高,脂血标本可使采用比浊方法测定的结果升高,原因是乳糜微粒加了浊度等.要求：血脂检验患者要素食3 d后采血.

3.2.3.6 采血量少：婴幼儿、老年、肥胖、脱水衰竭的患者,不易采足血量.要避免在输液同侧肢体采血,有的甚至从输液管中取“血”造成血标本被稀释,严重影响检验结果.要求：提高采血技巧,选择正确采血方式.

3.2.4 标本送检过程 标本采集后,必须在试管或容器上贴上检验申请单号码、病历号、检查项目、采集标本的时间、姓名,且应当场核对无误,立即送检.血液标本采集后应及时分离血清或血浆,血液中有些化学成分于离体后极易分解,使其含量改变,如血糖及酶类测定,时间过久因血细胞酵解可使血糖下降,酶活力变化等.有些化学成分在细胞内外相差悬殊,离体时间过长,可发生红细胞与血清之间成分的互相转移,细胞内外浓度会发生变化,影响测定结果如肌酸激酶、乳酸脱氢酶、电解质等.有些检验项目要求极严格,及时而适当的标本处理是每一个检验者必须熟知和遵循的,如测淀粉酶时,要防止唾液污染,以免影响检验结果.要求：及时、快捷.

3.2.5 签收标本及标本处理 收到标本及时验收、认真核对,要严格遵守《不合格标本拒收制度),对不合格标本拒收并及时通知护士站,并做好解释工作.如不能及时检验,4℃冰箱保存,切忌反复冻溶.要求：认真、仔细.

3.3 分析前质量控制是现代实验室的重要工作内容之一,也是医院质量管理体系的一个重要组成部分

这些因素可直接影响检验结果的准确性和可靠性,进而造成患者生理和心理伤害,延长诊疗周期,延误诊疗时机,降低患者的满意度和增加医疗成本等,因此就不合格标本的分析提出以下对策.

3.3.1 加强对医护人员的培训 护理人员是检验标本分析前操作过程的主要执行者,因此护理人员必须了解生物学、采血因素、标本运输、储存等多种非疾病因素对检验结果的影响,这就需要对护理人员进行专门培训,定期讲授相关知识,让他们热悉不同检验项目采集标本的具体要求.

3.3.2 加强与临床沟通 主动走出实验室,深入临床科室,特别是让临床科室了解标本留取、采集注意事项及其重要性,对临床正确采集标本进行指导和帮助.

3.3.3 建立分析前阶段质量保证体系 在实际工作中,检验前的质量控制很重要,标本的规范化采集又是结果准确性的保证,标本的采集又因难以控制,所以临床检验的全面质量管理,已不是局限于测定过程中的质量控制,更重要的是分析前阶段的质量控制[4].

[1] 李燕平.重视分析前质量控制,提高检验质量 [J].中华检验医学,2005,28(2)：219

[2] 丛玉隆.临床实验室分析前质量管理及对策 [J].中华检验医学,2004,27(8)：483-487

[3] 赵建宏,戴二黑.医学检验标本留取及收集指南.[M]北京：中国科学技术出版社,2007：19

[4] 从玉隆,秦小龄,钱超,等.质量管理体系与应用 [M].天津：科学技术出版社,2002：81-83