子宫平滑肌肉瘤1例

(洪湖市人民医院病理科，湖北 洪湖433200）

子宫肉瘤罕见，是恶性程度较高的女性生殖器肿瘤，来源于子宫肌层或肌层内结缔组织，占子宫恶性肿瘤的2%～4%，好发于围绝经期妇女，多发年龄为50岁左右。平滑肌肉瘤则是最多见的子宫肉瘤，现就本院收治的1例患者报道如下。

1 临床资料

患者，女，44岁。因阴道不规则流血3月余，彩超发现子宫肌瘤2周入院。体检：一般情况尚可，生命体征平稳，全身浅表淋巴结未触及肿大。专科检查：外阴已婚已产型；宫颈肥大，中度糜烂；子宫增大，如孕3月大小，质硬，形态不规则，活动可；附件(-）。辅助检查：彩超示子宫切面形态失常，大小为7．4cm×6．2cm，肌层光点分布不均匀，后壁近宫底部可见一大小为6．8cm×6．3cm的低回声区，边界尚清，内回声不均，宫腔及双侧附件区未见明显异常回声，诊断为子宫肌瘤。血常规示轻度贫血，尿常规、肝肾功能、胸片、心电图均正常。术中发现：子宫形态欠规则，双侧附件及肠管未见明显异常，行子宫全切术，术后送病检。

肉眼检查：全子宫12cm×11cm×5cm；后壁近底部右侧肌壁间见6．2cm×6cm×6cm的结节，界限清楚，切面灰白，灶性出血坏死，未见明显旋涡状结构，质软；宫腔稍挤压，内膜光滑；宫颈肥大、中度糜烂。

镜下观察：瘤细胞密集，排列紊乱，部分呈束状排列，瘤细胞主呈梭形，核形状多样，呈梭形、椭圆形、奇异核、巨核、多核，核大小不一，染色质分布不均，浓染，核仁明显，核分裂像多见，18个／10HPF，伴坏死区域。见图1、2。

免疫组织化学检查：瘤细胞SMA（＋）、DES（＋）、P53（＋）、C-my（＋）、CD44（-）、ki-67 55%。

病理诊断：①子宫平滑肌肉瘤。②增生期形象子宫内膜。③慢性子宫颈炎。

术后诊断：子宫平滑肌肉瘤Ⅰ期。

2 讨 论

子宫平滑肌肉瘤来源于子宫肌层的平滑肌细胞和肌壁间血管壁的平滑肌组织，绝大部分来源于前者，可单独存在或与平滑肌瘤并存，是最常见的子宫肉瘤。患者一般为43～56岁，平均发病年龄为50岁。早期临床症状不明显，随着病情的发展可表现为阴道不规则流血、腹痛、腹部包块、压迫周围脏器引起相应症状以及晚期患者表现为消瘦、乏力、贫血、低热等全身症状。很久以来，人们认为绝大多数平滑肌肉瘤来源于先前存在的平滑肌瘤，但一项研究发现67%的平滑肌肉瘤是孤立性，某些平滑肌肉瘤在大体上类似于普通的平滑肌瘤，但是绝大部分质软或肉样，伴有坏死或出血以及肿瘤浸润的迹象。诊断平滑肌肉瘤前，需要仔细观察标本，全面分析，虽大多数肉瘤呈弥漫性浸润生长，与子宫壁之间无明显界限，无包膜，但有些肉瘤患者有清楚的假包膜，或者是肿瘤伴有广泛的变性，偶尔平滑肌瘤恶变处于早期阶段，恶变病灶较小时，还同时合并有良性平滑肌瘤时，仔细全面的病理检查就显得尤其重要[1]。如本例患者，年龄处于围绝经期，根据临床症状、术前彩超检查、术中所见界限清楚的结节，均符合子宫平滑肌瘤临床诊断。因此确定平滑肌肿瘤良恶性的主要标准为病理形态学诊断。

图1 瘤细胞丰富，核多形、核分裂像和出血坏死(HE，×20）

图2 核染色质分布不均，多核、巨核 瘤细胞(HE，×20）

形态学诊断的难点在于某些病变很难定位，有时甚至难以区分出良性或恶性，需与特殊类型的和交界性的平滑肌肿瘤鉴别。其形态学主要标准如下：① 形态学因素的重要性依次为凝固性坏死、核分裂活性增高、多形性和细胞构成。②细胞丰富但缺乏其他标准的肿瘤应被看作良性富于细胞性平滑肌瘤。③伴有非典型性的肿瘤(即便显著并且弥漫）如果缺乏凝固性坏死和核分裂像，也不应该被看作是恶性的，如果为局灶性，分别被命名为非典型性、怪异性、合体细胞性或多形性平滑肌瘤；如果病变广泛，则归入交界性病变。④伴有核分裂活性增加(多达15个／10HPF）但缺乏凝固性坏死和非典型性肿瘤，应被看作是核分裂像活跃的平滑肌瘤。⑤伴有凝固性坏死和弥漫性非典型性以及(或）核分裂活性增加(＞10个／10HPF）的肿瘤应诊断为平滑肌肉瘤。⑥伴有凝固性坏死，但是既无非典型性也无核分裂像活性增加的肿瘤应归入交界性的范畴。⑦伴有弥漫性中到重度非典型性，而且核分裂像超过10个／10HPF的肿瘤应该诊断为平滑肌肉瘤，即使缺乏凝固性坏死。另外大多数黏液性平滑肌肿瘤即使缺乏凝固性坏死、活跃的核分裂像以及重度非典型性，也可以作出诊断[2]。

子宫平滑肌肉瘤的转移包括血行播散、直接蔓延、淋巴结转移。其复发率高，预后差，5年生存率仅20%～30%。主要治疗方法是经腹全子宫加双侧附件切除术，辅以放疗和化疗。此例患者术后2月恢复正常，基于患者年龄偏年轻，此病恶性程度高，家属为免其精神压力过大 ，未行二期扩大手术。子宫平滑肌肉瘤恶性程度高，预后差，主要预防在于定期体检，早发现、及时治疗，同时术后的病理检查至关重要。

[1]同济医科大学教研组．外科病理学 [M]．2版．广州：中山医科大学，1999：700-701．

[2]Rosai A．外科病理学 [M]．9版．北京：北京大学医学出版社，2006：1612-1613．