血液透析过程中急性并发症的原因分析及预防

朱杏儒 赵秀娟 靳学忍 樊景丽 冯贵芳

血液透析疗法是治疗肾脏衰竭患者的有效方法，其能有效清除肾衰患者血液中的毒素、多余的体液和盐分，帮助患者维持体内钾、钠、氯化物等物质的适当平衡，是许多慢性肾衰患者维持生命的重要治疗手段［1］。血液透析过程中有多重并发症，对血液透析的正常进行产生影响，有些并发症是严重的，可危及生命。若在血液透析过程中及早发现、及早采取措施，可降低病死率［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年1月至2011年5月血液透析患者121例，其中男78例，女43例;年龄20～78岁;共3328 例次透析治疗。全部透析病例均使用碳酸氢盐透析液，低分子肝素钙或普通肝素抗凝，血液流速100～250ml/min，透析液流量500ml/min，诱导透析时间2～3 h，维持透析4～5 h。

1.2 方法 回顾性分析透析中急性并发症的发生情况

2 结果

本院3328 例次透析中，次发生低血压320例(9.6%)，发生高血压660例(19.8%)，发生心律失常78例次(2.3%)，出现肌肉痉挛66例次(2%)，发生出血2例次(0.06%)，发生热源反应 5例次(0.15%)，发生首次使用综合征 1例次(0.03%)。经积极治疗后，低血压者血压升高302例次，可持续透析，18例次持续低血压需结束透析;高血压者602例次血压下降20～35 mm Hg/10～25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，下降不明显58例次;心律失常者50例次症状消失，28例次症状持续;肌肉痉挛者62例次症状消失持续透析，4例次结束透析;出血、首次使用综合征，热源反应病例均可持续透析。

3 讨论

3.1 低血压 是血液透析患者常见的并发症，指平均动脉压比透析前下降30 mm Hg以上或收缩压降至90 mm Hg以下，发生率高，可引起身体不适，血管阻塞，增加病死率。常见原因有:透析初期主要由于体外循环血流量突然增大而血管收缩反应性低下所致有效循环血量不足，中后期主要由于超滤过多，超滤、脱水速度过快，透析前服用降压药物、透析过程中进食、心律失常或心包积液、透析过程中钠浓度过低等［3］。预防措施:(1)控制脱水速度，防止脱水过量，确定合适的干体重，控制透析间期体重增加不超过干体重的5%;(2)减少透析脱水量;(3)改变透析模式，对老年、心血管不稳定、经常发生低血压患者采用高钠透析、序贯透析、血液透析滤过、低温透析、透析过程中禁食，对体重增加过多患者适当增加透析时间和透析次数。(4)加强血透过程中生命体征的观察，及时发现低血压先兆如头晕、出汗、打哈欠、恶心呕吐等不适症状，出现低血压时应立即关闭超滤、降低血流量、必要时补充血容量，临床常静脉输入0.9%氯化钠溶液100～200ml，非糖尿病患者给予50%葡萄糖静脉注射，可使症状缓解，严重时给予升压药或结束透析。(5)合理使用降压药物。容量依赖型高血压患者由于超滤脱水，血压可能降低［4］，因此嘱患者透析前停服降压药一次或减少剂量。

3.2 高血压 影响因素因有:(1)透析过程中降压药物的清除;(2)透析液钾离子和钙离子浓度;(3)水钠潴留至容量负荷过重，干体重过高，肾素活性过高等因素。预防:加强健康宣教，让患者知道自己的干体重，低盐饮食，严格控制液体入量，按医嘱合理使用降压药，调整干体重，选择合适的透析液钙离子和钾离子浓度。如果透析过程中血压过高，可舌下含服硝苯地平，以防发生脑血管意外。

3.3 心律失常 原因:除心脏病本身病变未得到很好控制外，主要与电解质紊乱有关，以高钾居多。以房性早搏、阵发性房颤、房室传导阻滞多见。预防:积极治疗原有心脏病，使用抗心律失常药物，纠正电解质紊乱，严格控制入量，少尿者严格控制钾摄入，如香蕉、蘑菇、坚果、山药等含钾高的食物，保持钾平衡。严重心律失常不能耐受血液透析者考虑进行腹膜透析。

3.4 肌肉痉挛 常伴有或不伴有低血压。见于过度超滤或使用低钠透析液。血钠浓度的急性降低导致血管收缩、组织缺氧等。预防处理:减少透析间期体重的增加，以防超滤过多、过快。如有发生应停止超滤，静脉注射0.9%氯化钠溶液、葡萄糖液等。

3.5 出血 出血多发生于透析诱导期新患者，肾衰患者因体内毒物蓄积导致血小板功能障碍及凝血功能异常，常有出血倾向，血液透析过程中抗凝剂的使用可诱发或加重出血。处理:充分透析清除毒素，恢复血小板功能，有出血倾向或已有出血者应减少肝素用量或改用低分子肝素，透析结束后用等量鱼精蛋白静脉注射对抗，严重者采用无肝素透析。

3.6 发热反应 患者主诉发冷，有时出现寒战，多在开始透析后0.5～2 h发生。多为内毒素热源反应，因透析器消毒不彻底或水质不达标，少数因感染所致。预防:严格透析器复用程序，严格监控消毒液有效浓度及透析用水的各项指标。本组5例次给予异丙嗪25mg肌内注射、地塞米松5mg静脉注射后缓解，2例透析后持续发热，并有感染症状，应用抗生素3 d后正常。后经更换水处理用碳和树脂、透析器采用复用机自动复用消毒后未发生热源反应。

3.7 首次使用综合征 首次使用综合征是一种过敏反应，是由于消毒剂(如环氧乙烷)或膜材料本身、残留物等引起机体过敏反应［5］。多发生在透析后数分钟至1 h左右，临床表现为恶心呕吐、胸背疼痛、呼吸困难等，严重者可导致患者死亡。预防措施:选择生物相容性好的透析器，每次使用新透析器及管路时用0.9%氯化钠溶液充分预冲，一旦发生须立即处理，应使用肾上腺皮质类固醇激素治疗，严重者终止透析。本组1例出现恶心呕吐、意识模糊，经处理后症状缓解。

血液透析过程中这些急性并发症的发生，轻者造成患者痛苦，重者危及患者生命。为了减少急性并发症的发生，应注意制定个体化透析方案，正确选择透析模式，掌握脱水量及透析时间，合理使用抗凝剂，密切观察透析过程中可能出现的各种并发症并及时处理，确保血液透析顺利进行、提高透析质量、降低透析病死率。

1 叶任高，沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗.第1版.北京:人民卫生出版社，1994.602.

2 崔敏，李群，熊之春.血液透析中急性并发症的原因分析.中国血液净化，2004，3:568.

3 季大玺.血液透析相关高血压及低血压治疗对策.中国实用内科杂志，2007，27:1749-1752.

4 丁虹.血液透析低血压发生机制.医学论述，2000，6:91-93.

5 王质刚主编.血液净化学.第2版.北京:科学技术出版社，1992.96-97.