不同吸痰方式对迟发型呼吸机相关性肺炎的临床研究

马杏云 侯改英 张玉英

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气最为严重的并发症，VAP的发病率为8%～28%，并且有24%～50% 的高病死率［1］，而气道管理是降低肺部感染、保持呼吸道通畅、维持适当肺泡通气、氧合作用及气体交换功能的关键。根据VAP的发生时间，将VAP分为早发型和迟发型两种类型［2］，我院ICU自2010年1至12月，使用密闭式吸痰管行密闭式吸痰取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院ICU的有创机械通气经口气管插管和机械通气超过5 d的患者60例，其中男49例，女11例;年龄24～75岁，平均年龄(55±14)岁;危重症评分系统(APACHE-Ⅱ)评分(25±5)分;患者病因分类:慢性阻塞性肺癌病(COPD)20例，神经系统疾患15例，胸腹部术后18例，急性胰腺炎5例，重症哮喘2例。随机将60例患者分为密闭式组(试验组)和半密闭式组(对照组)，每组30例。2组一般资料有均衡性。

1.2 病例选择标准 (1)气管插管前未曾使用抗生素、免疫抑制剂;(2)气管插管前无呼吸道感染;(3)机械通气时间＞5 d;(4)经口留置气管导管;(5)鼻饲饮食或鼻胃管负压吸引。

1.3 方法

1.3.1 密闭式组吸痰方法:首先密闭式吸痰管连接于呼吸回路Y形接头和人工气道之间，吸痰前予充氧;右手持密闭式吸痰管送入气道，刺激到患者咳嗽后稍向上提1cm，加负压吸痰(负压为0.04～0.053 MPa)，边吸边向外拉吸痰管直至将吸痰管拉至密闭孔，然后再用0.9%氯化钠溶液冲洗吸痰管。吸痰完毕保留密闭式吸痰管，每72小时更换1次。

1.3.2 半密闭式吸痰组吸痰方法:首先使用可伸缩延长管加吸痰接头连接于呼吸回路Y形接头和人工气道之间，吸痰前予充氧，打开吸痰三通接头小盖帽，并用安尔碘棉签消毒吸痰孔，再将一次性吸痰管从吸痰孔送入气道，加负压吸痰(负压为0.04～0.053 MPa)，吸痰完毕盖上小盖帽，一次性吸痰管一次更换一根，吸痰过程中严格执行无菌技术操作。

1.4 观察指标 观察治疗后迟发型VAP发生率。VAP诊断标准:(1)使用呼吸机48 h以上;(2)胸部X线检查显示新出现或明显进展的片状、斑片状浸润阴影，伴或不伴有胸腔积液;(3)肺实变体征和(或)肺部啰音，并且具有下列条件之一:外周血WBC ＞10×109/L，或＜4×109/L，伴或不伴有核左移;新出现的发热，体温＞37.5℃;呼吸道有脓性分泌物出现，发病后从支气管分泌物分离出新的病原体。机械通气开始后5 d以内发病的为早发型，在5 d以后发病的则为迟发型。

2 结果

2组5 d后VAP的发生率间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表1 2组发生VAP的比例(5 d后) n=30，例

3 讨论

迟发型VAP与口咽部寄殖菌关系不明确，其病原多为条件致病菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，Stephane等［3］认为迟发型VAP的发生与医疗护理操作过程中的交叉感染有关。研究显示，试验组发生迟发型呼吸机相关性肺炎发生率明显低于对照组(P＜0.05)。因为长期机械通气患者，吸痰操作次数明显高于机械通气时间短的患者，半密闭式吸痰使用一次性吸痰管进行吸痰，操作繁琐，在吸痰过程中，有许多操作细节很容易污染吸痰管，比如打开吸痰管、戴无菌手套时、从包装内取出吸痰管、吸痰接头消毒不严格等，这些细节造成吸痰管的污染，很容易将污染菌带入患者气道内，引发呼吸机相关性肺炎。而使用密闭式吸痰行密闭式吸痰，一方面密闭式吸痰管外包裹塑料包装，整个吸痰过程吸痰管不与外界接触，也就不容易被污染;另一方面减少患者带菌分泌物对医护人员、环境的污染，使吸痰过程中气道开放引起的外源性感染与交叉感染的可能性降低，从而预防迟发型VAP。因此，机械通气时间＞5 d的患者，建议使用密闭式吸痰管行密闭式吸痰，以降低呼吸机相关性肺炎发生率，降低患者住院费用，减轻患者痛苦。

1 Topeli A，Harmanci A，Cetinkaya Y，et al.Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of vent ilator-associated pneumonia.J Hosp Infect，2004，58:14-19.

2 蔡兴俊，黄奕江，吴海洪，等.呼吸机相关性肺炎的病原学分析及临床策略.现代预防医学，2008，35:3211-3212.

3 Stephane H，Ilker U，Didier P.Staffing level:a determinant of late onset ventilator associated pneumonia.Crit Care，2007，11:R80.