美国健康保险系统对针灸的给付现状

郑灵

1 美国的针灸发展现状

1971年，美国著名记者詹姆斯·雷斯顿 (James Reston) 在纽约时报发表了一篇文章，介绍他在中国接受针灸治疗的亲身经历。当时，北京协和医院的医生用针灸缓解了他的急性阑尾炎术后疼痛和肠胀气等症状。这篇文章引起了美国民众对针灸的极大关注，并引发了上世纪70年代初的那一场风靡美国的针灸热。如今，40年过去了，美国的针灸立法、教育、针灸师的资格鉴定考试和执照发放经历了由探索、发展、规范和逐步完善的历史进程，在针灸的科学研究领域也获得了令人瞩目的成就。目前，在美国拥有全国性的针灸师资格鉴定考试系统——美国国家针刺疗法及东方医学认证委员会(National Certification Commission of Acupuncture and Oriental Medicine，NCCAOM)，共有44个州已经通过了针灸立法并允许合格的针灸师独立行医，有50余所针灸或中医学院。据统计，至2008年止，全美共有20000多名执照针灸师 (licensed acupuncturist，L.Ac.) 和5000余名西医针灸师 (physician certified acupuncturist，C.A.) 。针灸这一古老的东方医术已逐渐成为美国现代医学的组成部份。

近年来，由于对西医药治疗慢性疾病的不确定疗效的不满及长期服用西药所引起的副作用的忧虑，越来越多的美国民众开始寻找一些比较安全而自然的替代疗法。包括针灸在内的替代医学 (alternative medicine)或补充医学 (complementary medicine)随之迅速崛起，其社会需求日益增长。据统计，2007年，几乎每10个美国人中就有4人在过去的12个月里接受过补充与替代医学的治疗[1]。美国人在2007年用于针灸的花费就高达8.27亿美元[2]。

2 美国健康保险系统及其对针灸的付费概况

美国的健康保险系统比较复杂，总体而言，可归纳为以下三个方面。

2.1 由政府提供的健康保险福利计划

(1) 医疗照顾计划 (Medicare) ：由美国联邦政府提供给年满65岁或以上的老年人的一种健康保险福利，这种健康保险福利的支付条款受美国联邦法律所规范；(2) 联邦政府雇员健康保险福利计划 (Federal Employees Health Benefits Plan，简称FEHB Plan) ：是美国联邦政府提供给联邦政府公务员及其家属的一种健康保险福利，这种健康保险福利的支付条款属于美国联邦法范畴；(3) 现役及退伍军人健康保险福利计划：是美国联邦政府提供给现役军人和退伍军人以及其家属的一种健康保险福利，这种健康保险福利的支付条款属于美国联邦法范畴；(4) 医疗补助计划 (Medicaid) ：是由联邦政府和州政府共同出资提供给低收入者的一种健康保险福利，由各州政府负责管理，这种健康保险福利的支付条款受美国各州法律所规范。

目前，上述各类由政府提供的健康保险福利计划并不支付由执照针灸师所提供的针灸治疗费。

2.2 商业性健康保险计划

在美国，目前有2000多家商业性健康保险公司，提供多种不同的健康保险计划供投保者选择。

其中健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMO) 的健康保险计划付费限制较多，保险费也相对比较便宜。这类健康保险计划只支付由其特约医师 (participating provider，也称为网络内医师in-net-work provider) 所提供的医疗服务之费用，病人应在其家庭医师 (primary care physician，PCP) 的推荐 下才能就诊于专科医师 (specialist，针灸师也属于specialist中的一种) 。而医师或针灸师需与健康保险公司签约并在接受其较低的付费标准的前提下才能成为某一特定健康保险网的特约医师或针灸师。近年来，一些比较大的健康保险公司,如Oxford Health Plans、Blue Cross、Health Net、PHCS、CIGNA、United Healthcare等陆续开始接受针灸师加入其健康保险网，但其付费标准较低 (一般每次在50～70美元左右) 。

相对于HMO的健康保险计划而言，优先提供者组织(Preferred Provider Organization，PPO )的健康保险计划保险费比较贵，但这类计划允许病人自行选择医师，不论是否属于这个计划的特约医师。病人不需经过其家庭医师的推荐便可直接就诊于专科医师。非特约医师可根据自己认为合理的收费标准向健康保险公司收取病人的治疗费 (针灸师治疗病人按每15分钟计费，如每次治疗病人达45分钟，可向健康保险公司收费200美元左右) 。

由于美国民众对针灸疗法的强劲需求，迫使一部份美国健康保险公司不得不考虑对针灸疗法实行有限度的开放政策，这已成为一种不可逆转的市场趋势。然而，目前已经对针灸开放的商业性健康保险计划还很有限，在付费政策方面还存在着许多不合理的规定和限制。

2.3 无过失汽车保险 (No-Fault Auto Insurance) 和工伤保险(Workers Compensation)

从严格意义上讲这两种保险并不属于健康保险的范畴。在美国，无过失汽车保险的政策规定受各州保险法规的制约。在纽约州、加利福尼亚州及其他大部份州，保险法规定无过失汽车保险必须支付因车祸事故受伤者的针灸治疗费。只是近年来由于利用车祸进行保险欺诈的犯罪案件时有发生，使保险公司在审核无过失汽车保险医疗账单时比较严格，并调降了付费标准 (每次针灸仅付50～60美元)，针灸师常常为了讨回金额有限的针灸治疗费不得不花较多的时间和精力向保险公司提供大量的医疗文件资料。工伤保险的付费政策同样受到各州保险法的规范，在美国，目前仅有加利福尼亚州、马萨诸塞州、西维吉尼亚州、俄勒冈州等7个州规定工伤保险必须支付针灸治疗费。

3 商业性健康保险计划对针灸的付费限制和争议

虽然越来越多的商业性健康保险计划开始对针灸疗法实行有限度的开放，但为了控制健康保险成本开支，健康保险公司在实施针灸付费政策时限制颇多，包括: (1) 对针灸适应症的限制：大部份健康保险计划将针灸的适应症局限于与骨关节、神经、肌肉和软组织疾病或损伤有关的慢性疼痛的缓解和治疗；(2) 治疗次数的限制：依不同的健康保险计划而异，有的按年度规定针灸诊疗次数的上限 (一般10～30次不等)，有的对每一个疾病或症状设定治疗的次数限制 (一般15次) ，有的计划则不设具体限制，只要求针灸师写信 (medical necessity letter) 向健康保险公司说明病人需要针灸治疗的理由并提出“合理”的治疗计划即可；(3) 针灸治疗费的开支限制：有一些健康保险计划对每个受保者的年度针灸治疗费的总开支设限 (一般在500～2500美元左右) 。

上述规定中，以对针灸适应症的限制条款最受争议。针灸疗法不仅仅能缓解疼痛症状，对于许多疾病的治疗有着明显的疗效。2003年，世界卫生组织公布的研究报告中确认针灸对28种疾病的治疗有明显疗效[3]，越来越多的现代医学研究结果表明针灸对于许多疾病的疗效有着客观的科学依据。这些科研成果的公布正逐步影响着美国的健康保险业者，促使他们重新考虑目前的针灸付费条款并对针灸适应症的限制规定作出一定程度的调整。如2004年底美国马里兰大学医学院发表了一篇有关针灸治疗退行性膝关节炎的研究报告[4]后不久，帝国蓝十字蓝盾健康保险公司 (Empire Blue Cross & Blue Shield) 便将退行性膝、髋关节炎列入针灸的支付病种中。

美国健康保险公司是以盈利为目的。为了在激烈竞争的健康保险市场中吸引投保者，一些公司迎合民众对针灸的需求，推出包含针灸付费在内的健康保险计划。作为市场行销手段，却不愿意为此投入相应的成本。一些包含针灸付费的健康保险计划有名无实。在美国几乎无医师施行针灸麻醉，一些健康保险计划却只支付针灸麻醉的费用而不支付其它针灸疗法费用；有些健康保险计划只限于支付治疗妊娠或化疗引起的恶心呕吐及拔牙后面颊部疼痛等费用，而针灸师实际上很难接触到这类病人；有的健康保险计划规定在每90天内只提供投保者两次的针灸费用；有的健康保险公司宣称支付针灸疗法费用，但在实际仅限于某个门槛极高的特定计划，绝大部份的投保者都无缘参加。凡此种种，使针灸成为健康保险业者市场行销的工具。

4 争取推动立法，将针灸纳入政府的健康保险福利计划

经过40年的实践，美国针灸界已充份认识到健康保险对针灸的合理支付关系到每一个针灸业者的生存和专业权益，一些歧视针灸的健康保险政策和法规与目前美国民众对针灸的强劲需求格格不入，并严重影响了美国针灸业的健康发展。尤其是美国联邦政府和地方政府目前的健康保险福利政策使针灸业者不可能与其它专业领域的医疗从业人员在一个比较公平的条件下进行市场竞争，这种客观现实已成为针灸业真正融入美国主流医学社会的极大障碍。为了改变这种被动局面，美国针灸业界力求通过推动立法的方式改变美国联邦政府和地方政府的健康保险福利政策，实现这些健康保险福利对针灸的公平支付。

自1994年以来，代表纽约州的民主党籍联邦众议员Maurice Hinchey连续8次向联邦众议院提出《联邦针灸法案 (Federal Acupuncture Act)》，这个法案要求由联邦政府提供的医疗照顾计划 (Medicare) 和联邦政府雇员健康保险福利计划 (FEHB Plan) 应支付由执照针灸师和西医针灸师所提供的针灸服务。在针灸师比较集中的加利福尼亚州和纽约州等地，由一些比较同情支持针灸界的州议员向州议会提出在医疗补助计划 (Medicaid) 中纳入针灸福利的法案。在纽约州提出将针灸纳入到工伤保险的法案。

由于受到作为主流医学的西医的阻挠与影响，上述的立法行动进展缓慢，势单力薄的美国针灸界实现这些立法目标，可能还有一段相当长的路要走。

5 力求通过沟通，促使商业健康保险公司调整不合理针灸支付政策

在商业性健康保险计划对针灸的支付政策中，最重要的是针灸相关具体条款的“合理性”问题。尤其对于针灸适应症的歧视性限制，美国针灸界应采取以下措施：

积极主动与商业健康保险公司进行沟通，促使更多的健康保险计划对针灸疗法开放。广泛地收集现代科学对针灸的研究成果，利用医学研究资料和数据让健康保险公司了解：针灸疗法不仅有效、安全，而且在许多疾病的治疗方面还相对于传统西医疗法经济省钱[5-7]。以便让健康保险公司认识到开放健康保险针灸福利不但有利于其健康保险产品的市场竞争力，同时也有助于节省总体的健康保险开支。

抵制某些健康保险公司华而不实的以针灸为幌子的市场行销行为。通过广泛宣传，让更多的病人或投保者了解这些健康保险计划的本质和所设置的商业陷阱。利用健康保险消费者和全社会的力量给这些不良健康保险业者予压力，促使其调整或改变那些不合理的针灸健康保险付费政策或规定。

6 总结

在过去的40年里，美国的针灸业发展迅速，越来越多的美国民众开始寻求并接受针灸疗法。针灸这一古老的东方医学已逐渐成为当代美国医学领域重要的组成部分。然而，美国的健康保险体系并没有因应其社会需求对针灸的健康保险付费政策作出必要和合理的调整。这些健康保险政策已与目前针灸市场的强劲需求相脱节，给针灸病人造成极大的医疗费负担，也使针灸业者在与其它医学领域的行业竞争中处于非常被动的地位，严重影响了美国针灸业的健康发展。

实现美国健康保险系统对针灸的合理支付关系到美国针灸从业人员的生存状态和专业权益。为了达到这一目标，美国针灸业者以及针灸专业团体应团结一致，利用各种可能的社会力量在联邦和州领域推动相关的立法工作，通过立法的手段从根本上改变美国目前的对针灸业不公平的健康保险福利政策。通过沟通和游说健康保险公司，抵制和揭露华而不实的健康保险计划，促使更多的健康保险计划对针灸疗法予“比较合理的”支付，调整或改变那些不合理的针灸健康保险付费政策或规定。可以预见，实现这些目标的过程需要付出长期而艰苦的努力。

[1] Barnes PM, Bloom B, Nahin RL. Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007[R]. Natl Health Stat Report, 2008, (12):1-23.

[2] Nahin RL, Barnes PM, Stussman BJ, et al. Costs of Complementary and Alternative Medicine (CAM) and Frequency of Visits to CAM Practitioners: United States, 2007[R]. Natl Health Stat Report，2009，(18):1-14.

[3] Xiaorui Zhang. Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trials[DB/OL].World Health Organization，2003[2011-04-16]. http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4926e/s4926e.pdf

[4] Berman BM, Lao L, Langenberg P, et al. Effectiveness of Acupuncture as Adjunctive Therapy in Osteoarthritis of the Knee: A Randomized, Controlled Trial[J]. Ann Intern Med, 2004; 141(12):901-910.

[5] Lindall, Steven. Is Acupuncture for Pain Relief in General Practice Cost-Effectiveness?[J] .Acupuncture in Medicine, 1999,17 (2):97-100.

[6] Christensen BV, Iuhl IU, Vilbek H, et al.Acupuncture treatment of severe knee osteoarthrosis: A long-term study[J].Acta Anaesthesiol Scand,1992,36(6): 519-525.

[7] Wonderling D, Vickers AJ, Grieve R, et al. Cost effectiveness analysis of a randomised trial of acupuncture for chronic headache in primary care[J]. BMJ, 2004, 328(7442): 747.