慢性心力衰竭的中医病机演变探讨

董晓斌 孔立

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF),简称心衰，是大多数心血管疾病发展的最终结果。美国2001年心脏病学会(AHA)统计报告显示，全美有500万心衰患者，每年大约增长50万人，每年死于心衰的患者有30万人。由此可见心衰严重地威胁着人们的生命，但目前对于心衰的治疗还是以药物为主。中医药对于心衰的治疗有着悠久的历史和良好的疗效，可以延缓疾病进展、改善生活质量。根据文献和多年临床应用的体会，现依据病情的发展规律，将慢性心力衰竭的中医病机演变探讨如下。

1 心气虚衰是心衰发病的根本原因

中医学认为心主一身之血脉，心脏推动血液在脉中运行不息的功能依赖于心气的充沛，心气充沛才能保证正常的心脏功能，血液才能在脉中周流不息，发挥营养全身的功能。《素问·五脏生成篇》之“诸血者皆属于心”，《素问·痿论篇》之“心主身之血脉”，《素问·平人气象论篇》之“心藏血脉之气”，《直指方》之“人以气为主，一息不运,则机缄穷；一毫不续，则窍壤判……血脉流行者亦气也……盛则盈，衰则虚”等均表明了心主血脉的关系，指出心气充沛才能推动血液正常运行，使血液周流不息,发挥其濡养作用。心气虚弱则鼓动血脉运行无力,而出现心悸气短、心胸憋闷、活动时加重等心功能不全的表现。因此心气虚是心衰的始动因素[1,2]，心气虚衰也是心衰发病的根本原因。

心气的不足将直接影响全身血液的周流运行。而血液的正常灌注和濡养功能的发挥完全依赖于心气的推动。虽然当心气虚衰不足以推动和温运，产生瘀血和阳虚，并进一步阳虚水泛、痰瘀互结甚至水饮凌心射肺时，作为心衰病发展过程中重要病理因素的瘀血、痰饮似乎更加重要，但此时心气虚衰依然存在，并且心气的不足将进一步加重瘀血和痰饮的产生。一旦气虚及阳，阳气虚极，还会发生虚阳外越的危候。因此,心衰的本质是以心气虚衰为本，并进一步导致了其他证候的发生。心气虚衰是心衰发病的关键所在，它既是心衰的始动因素，又贯穿于心衰的整个发生发展过程。

2 心阳虚衰是心气虚衰发展加重的必然阶段

血液在脉管内正常运行，有赖于心气的充沛，一方面是心气的推动作用，另一方面是心气的温煦之功。《医学入门》曰:“血随气行,气行则行,气止则止,气温则滑,气寒则凝”，也就是说“血得温而行，得寒则凝”。而心气的温煦其本质就是心阳的温煦，心气需要心阳的激发和维持，心阳旺盛则心气充沛，温运有力，反过来心气充沛也有助于心阳的维护。心气虚衰，必定会累及于心阳，而气虚及阳日久，势必使机体出现一系列的阳虚证候。蒋梅先等[3]研究表明，随心功能分级增高，心衰在正虚诸证中逐渐表现为气虚、气阳两虚(气阴两虚)、心阳虚脱等证候。李瑞等[4]研究发现心衰的心功能分级在心气虚与心阳虚证之间存在非常显著性差异，按照NYHA分级，心气虚证患者心功能以Ⅰ级、Ⅱ级为主，心阳虚证患者心功能以Ⅲ级、Ⅳ级为主。陈瑞等[5]研究发现肿瘤坏死因子α、白细胞介素6等细胞因子的损伤性作用，可使心气虚证逐渐向心阳虚证发展，导致临床症状逐渐加重。由此可见心阳虚是心气虚之进，心阳虚是在心衰之心气虚基础上的进一步发展。而明代刘纯[6]《伤寒治例》之“气虚停饮,阳气内弱,心下空虚,正气内动而为悸也”也明确地阐述了心阳虚是心力衰竭病机中不可缺少的因素。在心衰的中后期，由于瘀血、痰浊和水饮等阴邪的泛滥，心阳虚衰就显得尤为明显。

3 血瘀是心衰的重要病理环节

气为血之帅。血液的正常运行要依靠心气的推动和温煦，心气的不足直接导致了瘀血的产生。正如《医林改错》中云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”，《读医随笔》中云：“气虚不足以推血,则血必有瘀”，《灵枢·刺节真邪第七十五》中云：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，《灵枢·经脉第十》中云：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”[7]这些论述均形象地说明了气虚致瘀的病机特点。关继华[8]通过对气虚血瘀患者全血粘度、红细胞压积等观察后，认为“气虚”除了影响心功能外，还能引起血液黏滞度增高，从而使血流缓慢而形成“血瘀”。张志勇等[9]认为心衰早期表现为心气不足，进而气虚及阳、气虚血瘀。韩明向[10]通过观察气虚患者的全血比黏度、体外血栓形成的长度和重量等并和健康对照组进行对比后也证明了气虚致瘀的理论。由此可见心气虚衰。鼓动温运无力则血液瘀滞不通而成气虚血瘀，而血运不畅。反过来又会阻滞气机。使气机郁滞而形成气滞血瘀。一方面加重血瘀，另一方面耗伤心气使心气更虚，血瘀更重。同时瘀血形成以后，如不及时化解，更可导致痰浊水饮的产生，《血证论》中云：“须知痰水之壅，由瘀血使然”，“血积既久亦能化为痰水”，《诸病源候论》中指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。”一旦在气虚阳虚血瘀的基础上产生痰浊水饮，形成痰瘀互结之证，心衰病就发展到重症阶段，成为痼疾，反复缠绵，病势难消。

在心衰发展过程中气虚血瘀和气滞血瘀很容易产生，而且血瘀证候也是临证时较早出现的常见症状，如能早期恰当治疗，则病情较容易控制，否则一旦形成心血瘀阻，血脉失畅的病理，往往又会因血瘀脉中，影响三焦元气的通行。三焦气化不利，则水气内生，水湿内停，迅速引发痰浊水饮，从而使心衰转入错综难愈的危重阶段。故此说血瘀是心衰的重要病理环节。

4 痰浊、水饮是心衰发展的最终结果

就脏器而言，痰浊水饮的产生多责之于肺、脾、肾三脏。但就心衰而言，应归之于心气、心阳的不足和瘀血的产生，尤其是瘀血，既是心气虚、心阳虚的病理产物，又是痰浊水饮形成的最关键因素。

气能推血,亦可行水。《灵枢·邪客》“气之所致，水亦无不至焉”，“气化于下，则水道通而为溺，是气行水亦行也”。气是津液在体内正常运化的动力, 若心气不足，运化乏力，则津液的运化、输布异常,津液在脉中运行迟缓。又津液得温则行，遇寒则凝，心阳亏虚，温运无力，津液在脉中运行艰涩，甚至停滞，留而成饮成痰。当心阳亏虚及肾，心肾阳虚，则会导致全身津液运化失常，水湿泛滥，甚至水饮之邪上凌心肺，迫虚阳外泄，形成亡阳危候。

瘀血与痰浊水饮关系更为密切，张仲景云：“痰即人身之津液，无非水谷所化”，生理上“津血同源”，津液与血是维持人体生理活动的重要物质，津入脉道为血濡润周身，血渗出脉道为津营养肌腠，而病理上痰是津液的病变，瘀是血液的病理产物，痰瘀同源。《景岳全书》云：“痰涎皆本气血，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气既成痰涎”，“血浊气浊凝聚而为痰”，明确指出瘀血可以转化为痰浊。血瘀日久,闭阻经脉,水道不利,水湿停聚，发为痰浊水饮。故张仲景指出：“血不利则为水。”同时痰浊水饮阻碍脉道，使气血运行更加不顺畅，也加重气滞、血瘀，进而影响心气、心阳。正如《血证论》言“血积既久，其水乃成”，“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼也”，“水与血相为倚伏”，“水病而不离血”，“血病而不离乎水”，“水病则累血,血病则累气”，“须知痰水之壅,由于瘀血使然,但祛瘀而痰水自行”[11]由此可见痰由瘀来，瘀因痰生，在心衰后期痰瘀互结与心之气虚阳虚相互交错，互为因果，病症错综复杂，病遂难治。

5 心阴虚是心阳虚的病理基础

在心衰的发生发展过程中，心气虚、心阳虚以及瘀血、痰浊和水饮的作用机理已经得到了公认，对于它们的研究也层出不穷，不断深入，但心阴虚却被放到了很次要的位置。最近的临床研究中张子彬认为：心衰的始动因素是气虚,早期心衰以气阴两虚为主,夹杂诸证较少,中期或中度心衰,属于心气阴两虚向心阳虚转化过渡阶段,晚期重度心衰以阳气虚竭为主[12]。冯利民等[13]对226例慢性心力衰竭患者诊疗情况进行了调查分析后认为心力衰竭证候临床常见的演变顺序为气虚→气阴两虚→阳虚→阳虚欲脱,并由虚致实。贺泽龙等[14]对408例慢性心力衰竭患者的临床资料进行了总结分析,认为慢性心力衰竭中医证型的演变规律一般是先出现心气虚或心气阴两虚,随着病情的进展,逐渐由阴及阳,由心及肾,因虚致实而出现阴阳两虚、心阳气虚、心肾阳虚、阳虚水泛等证候,这些研究均认为心阴虚只出现在心衰的早期或中期，而中后期就只有心阳虚或心肾阳虚了。但是根据阴阳互根互生之理，“阴为体，阳为用”，阳用虚衰的情况下，阴体必然受损，阳虚愈重，阴损亦愈重。心衰虽以气阳不足为本，但由于阴阳互根，故可以认为心衰本身就是体用俱损的疾病，心阴的损伤是心阳功能不足的病理基础[15]，只是在心衰中后期，痰浊、瘀血和水饮等阴邪太过强盛，掩盖了心阴的不足，凸显了心肾之阳的虚衰而已。

总之，在心衰的病机演变过程中，虽然诸多因素互为因果，各种证候错综复杂，但是心衰依然有其固有的演变规律，那就是由心气虚到心阳虚，再到血运不畅、瘀血内停，并最终导致了痰浊和水饮的产生。陈可冀也认为心衰最根本的病机为内虚，早期主要为心气心阳亏虚，以及由此导致的瘀血内阻；中期水道失其通调，水湿内停；而后期则为水湿泛滥[16]。但是充沛的心气是血液正常运行的基础，心衰的根本原因就是心气的相对或绝对的不足，心气虚衰始终贯穿于心衰的各个阶段。同时由心气虚导致的心阳虚、心阴虚为心衰病之本，由心气虚、心阳虚导致的瘀血、痰浊、水饮为心衰病之标。

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