甲型H1N1流行性感冒轻症103例临床特征回顾分析

郑浩杰 张照琪 戴二黑 武蕾 李军生 宁更献 贾彦生

自2009年3月墨西哥首例甲型H1N1流行性感冒(简称甲型H1N1流感)病例出现以来，疫情迅速蔓延至全世界，2010年6月11日WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球宣布进入流感大流行阶段，本次流感大流行共造成近2万人死亡，2010年8月10日WHO宣布甲型H1N1流感大流行结束，但同时警告甲型H1N1流感病毒并不会彻底消失，而是会以季节性流感的形式继续存在，仍然存在暴发的可能[1]，石家庄市第五医院自2009年7月30日收治石家庄市首例输入性甲型 H1N1流感患者以来，采用中西医结合疗法治疗甲型H1N1流感患者，无一例死亡。为给中医药治疗甲型H1N1流感轻症病例提供可靠的临床证据，现对石家庄市第五医院2009年9月5日至2009年12月25日收治的103例甲型H1N1流感轻症病例的中西医证候特点进行总结分析，归纳甲型H1N1流感轻症病例中医病因病机、传变规律、治则治法。

1 对象与方法

1.1 对象

103例甲型H1N1流感轻症病例均为河北省石家庄市第五医院住院患者，其中确诊病例79例，临床诊断病例4例，疑似病例20例；男性68例，女性35例；年龄≤14岁41例，15～44岁59例，≥45岁3例，平均年龄(16.50±9.25)岁；患者中妊娠1例，有基础疾病2例，分别为慢性乙型肝炎、糖尿病合并冠心病；流行病学史：82例患者7日内有明确的甲型H1N1流感确诊病例接触史，3例7日内到过甲型H1N1流感流行地区，18例接触史不详。

1.2 诊断标准

西医诊断标准、中医证候辨证标准均参照卫生部颁布的《甲型 H1N1 流感诊疗方案》(2009 年第3版)标准[2]，年龄3～65岁之间，对性别、有无基础疾病、妊娠、肥胖等不限，经省市专家组会诊而确立诊断，排除重症病例。

1.3 出院标准

体温正常3天，流感样症状基本消失，胸部X光片等检查结果正常，部分病例复查咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸阴性[2]。

1.4 观察项目

对入选病例自发病以来的临床症状与体征、舌诊、脉诊、血细胞分析、肝功能、心肌酶谱、胸部X光片、心电图等检查进行归纳总结。

2 结果

2.1 症状与体征

103例患者中，起病首发症状前3位依次为：发热90例(87.38%)，咳嗽74例(71.84%)，咽痛咽痒32例(31.07%)。病情进展过程中监测腋温，峰值37.4～42℃，体温分布：37.1～37.9 ℃者3 例，≥38℃者100例(97.09%)，其中38.0～38.9 ℃者38例，39.0～39.9 ℃者50 例，≥40.0 ℃ 者12 例，入院前发热时间为 1～9 天，平均(2.86±1.97)天，其中33例患者入院时已不再发热。其余症状体征如下：咳嗽92例(89.32%)、咳痰40例(38.83%)、咽痛咽痒59例(57.28%)、头痛30例(29.13%)、乏力26例(25.24%)、肌肉酸痛26例(25.24%)、畏寒9例(8.74%)、口渴25例(24.27%)、鼻塞流涕23例(22.33%)、腹痛腹泻等消化道症状2例(1.94%)、咽部红赤62例(60.19%)、扁桃体肿大35例(33.98%)。

2.2 舌苔脉象及中医证型

舌质：红或边尖红75 例(72.82%)、淡红27例(25.24%)、暗红 1 例(1.94%)；舌苔：薄白54例(52.43%)、白苔30例(29.13%)、薄黄8例(7.77%)、黄腻7例(6.80%)、白腻4例(3.88%)。脉象：浮数71例(68.93%)、滑数15例(14.56%)、浮滑或兼数15例(14.56%)、脉沉2例(1.94%)。中医证型分布：风热犯卫84例(81.55%)，热毒袭肺17例(16.50%)，痰热郁肺2例(1.95%)。

2.3 实验室检查

2.3.1 血细胞分析检查 白细胞总数：升高4例(3.88%),正常90例(87.38%)，降低9例(8.74%)，出院时复查，正常91例(88.35%)，降低12例(11.65%)。中性粒细胞比例：升高49例(47.57%)，正常35例(33.98%)，降低19例(18.45%)，出院时复查，正常64例(62.14%)，降低39例(37.86%)。淋巴细胞比例: 升高14例(13.59%)，正常43例(41.75%)，降低46例(44.66%)，出院时复查，升高40例(38.83%)，正常60例(58.25%)，降低3例(2.91%)。

2.3.2 生化检查 肝功能异常23例(22.33%)，主要为丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清总胆红素(TBIL)轻度升高；心肌酶异常19例(18.45%)，表现为羟丁酸脱氢酶(HBDH)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)轻度升高。

2.3.3 病原学检查 由河北省疾病控制中心收检咽拭子进行甲型H1N1流感病毒核酸检测，79例确诊病例复查27例，阴转时间1～9天，平均(5.38±2.20)天。

2.3.4 物理检查 胸部X光片：正常31例(30.10%)，纹理增粗33例(32.04%)，点状或小片状阴影39例(37.86%)。心电图检查：正常86例(83.50%)；异常者17例(16.50%)，主要表现为窦性心动过速、心律不齐、心动过缓、T波异常。

2.4 治疗与转归

主要治疗药物：菊蓝清毒煎剂(药物组成：生石膏20 g，菊花6 g，板蓝根10 g，桔梗10 g，薄荷6 g，麦门冬12 g等，本院协定处方，由本院制剂室制备)，每日1剂或2剂口服，部分患者加服奥司他韦(Oseltamivir，商品名达菲，上海罗氏制药有限公司，国药准字H20044397)75 mg，每日2次口服。合并细菌感染者加用抗生素，同时常规给予补液、补充维生素治疗，体温高于38.5℃时酌情应用布洛芬混悬液、吲哚美辛栓等退热药物，咳嗽痰多者给予氨溴索、川贝枇杷膏、甘草片等对症处理。

所有患者经内科综合治疗，全部痊愈出院，退热时间2～96小时，平均(29.66±23.11)小时，住院时间2～12天，平均(6.38±2.30)天。

3 讨论

目前甲型H1N1流感西医治疗主要提倡早期应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦，此药是目前已知不多的对甲型H1N1流感病毒有确切疗效的药物[3，4]，但仍存在病毒变异产生耐药及部分人群难以耐受不良反应等诸多问题，使其应用受限[5-7]，因此，中医药治疗目前正成为研究热点。

作为一种新发传染病，对于甲型H1N1流感的中医治疗及理论研究尚处于探索阶段，根据中医温病学理论，甲型H1N1流感轻症属于中医温病“温疫”范畴，是以发热为主证，具有流行性和传染性的一类疾病，热毒邪气为病因，临床表现以风热证为主的同时“热毒”特点突出[8]，初起病时以卫分表证为主，继则可以入气分(肺)，少见营、血分病变，易表现为卫气同病，引起较为突出的肺部症状；观察结果显示本病病程中症状体征以发热、咳嗽、咽痛/咽痒、咽红等为主，而多数热度较高，中高热为主，同时伴有畏寒、头身疼痛、鼻塞流涕等卫表症状；舌质以红为主，舌苔以薄白为主，脉象以浮、滑、数为主，中医证型分布以风热犯卫为主。

实验室检查结果显示，103例患者中47.57%病例的中性粒细胞分类比率升高，结合胸部X光片结果异常(69.90%)，提示甲型H1N1流感患者较易并发细菌感染。而淋巴细胞分类比率治疗前以降低(44.66%)为主，治愈出院前复查以正常(58.25%)和升高(38.83%)为主，在一定程度上提示甲型H1N1流感轻症病例免疫力下降，经治疗免疫力得到恢复或免疫反应仍在继续。同时部分病例肝功能、心电图及心肌酶异常，提示甲型H1N1流感病毒具有一定泛嗜性，可侵犯肝脏、心肌，但多无特异性症状，经应用保肝及营养心肌药物后，较短时间均恢复正常。

在治疗过程中，笔者根据甲型H1N1流感表现出的以卫分证为主，易卫气同病的特点，在遣方用药时，注重表里双解，以清热解毒、宣肺利咽为治则，创制菊蓝清毒煎剂，组方选用多味有明显作用于咽部作用的清热解毒药物，现代药理研究表明菊花、板蓝根单药及复方制剂均具有抗甲型流感病毒作用[9-12]，石膏能抑制发热时过度兴奋的体温调节中枢[13]，因此具有明显的解热作用，重剂清利，辅以清热养阴凉血，分清利湿化浊之品，结合内科综合治疗，用于治疗甲型H1N1流感，取得了较好的临床疗效。

[1] World Health Organization. H1N1 in post-pandemic period.[EB/OL]. (2010-08-10)[2011-01-10]. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2010/h1n1_vpc_20100810/en/index. html.

[2] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)[EB/OL].(2009-10-13)[2011-01-10].http://www.gov.cn/gzdt/2009-10/13/content_1437636.htm.

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