郭维琴教授从脾胃论治冠状动脉粥样硬化性心脏病经验

梁晋普 王亚红

郭维琴教授系“北京市第四批全国老中医药专家学术经验继承指导教师”，北京中医药大学首席教授。郭维琴教授学验俱丰，擅长于心血管疾病的中医治疗，并先后在国内外医学杂志发表50余篇学术论文；家学渊源，其父亲郭士魁先生是我国著名中医心血管专家。笔者有幸作为“北京市第四批全国老中医药专家学术经验”继承人，师从郭维琴教授，现将导师从脾胃论治冠状动脉性心脏病经验总结如下。

1 冠状动脉性心脏病脾胃虚寒证的临床特点

心外科手术、心血管药物尤其冠脉介入治疗的广泛应用，使现代医学心血管临床医学领域取得了令人瞩目成绩，但是中医在冠状动脉性心脏病的临床治疗上仍然有着不可替代的位置。

根据其发病特征冠状动脉粥样硬化性心脏病可归属于中医“胸痹、心痛”范围。其病位在心，基本病机为气虚血瘀，瘀阻心脉，不通则痛，不荣则痛。病性为本虚标实，病本为心气虚，在此基础上，进一步发展为阳虚，或伴发血虚、阴虚；而在瘀阻心脉的同时可能伴有不同程度的痰浊、气滞、寒凝等实邪的痹阻。

郭维琴教授以益气活血法作为冠状动脉性心脏病的主要治法，取得了显著的疗效。但在临床中也发现，一些患者经过再灌注介入治疗和规律服用口服抗心绞痛西药，却临床改善不佳，仍反复发作胸痛、胸闷，乏力、汗出，同时都伴有不同程度的食欲不振，腹胀、大便不成形，一天排便数次，稍进水果或遇凉腹泻加重，舌淡胖有齿痕，或有瘀斑，脉沉细等症状。归纳这一组症状是心气虚证伴脾胃虚寒证。导师认为长期服用降压、抗心绞痛以及调脂等药物的患者，大多都会出现以上消化系统症状，临床发现化学药品的毒副作用首先表现为对脾胃的损伤，从而导致脾胃的亏虚，日久亦损伤脾阳致脾胃虚寒；被现代医学证实作用确切的阿司匹林、氯比格雷等抗血小板凝聚类药物，不仅对脾胃有直接损伤(这早被现代医学实验所证实)，活血化瘀类药物药性多“辛散苦泄”易破气伤阳，活血作用越强而破气的损害也越大，进一步耗伤脾胃之气。再灌注介入治疗在通畅冠状动脉，改善心肌缺血的同时，也会导致《三因极一病证方论》所述的“金刃”所伤，金属支架在拓宽狭窄冠状动脉同时再次损伤心脉，耗伤心气，气虚血瘀，瘀阻心脉，故心绞痛仍反复发作。总而言之，现代医学在救治患者的同时也在不同程度地导致了机体的脾胃的损伤，从而成为新的致病因素。

针对这类患者的特点，郭维琴教授在以益气活血法为基本治疗法则同时，紧紧抓住中医辨证脾胃虚寒的证候特点，强调该类患者从脾胃论治，临床疗效表明胸痹心痛患者在脾胃症状得到纠正的同时，心绞痛发作及相关的心系症状都明显的到改善。

2 冠状动脉性心脏病脾胃虚寒证的中医理论认识

脾胃在人体生命活动中，具有重要的生理功能，正如《素问五脏别论篇》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气”、“脾为胃行其精气。”《素问经脉别论》则论述道：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经……气归于权衡，权衡以平。”这一段则是古代对于食物水谷的代谢输布过程的认识。导师认为所谓“浊气归心，淫精于脉”是指其中食物水谷所化生的精微中稠厚的精华部分“浊气”入心，“变化而赤”化生气血以养全身，而心在接受精华物质自养的同时还把一部分“淫精”输至脉管，即心脉，以营养脉管，以保证经脉内气血的正常运行。《素问平人气象论》又言：“脏真通于心，心藏血脉之气”表明了藏于心所主的先天之血脉之气，是推动经脉中血气运行的原动力。所以说，心脏在得到先天本脏心气与后天脾胃不断补充的精微之气，才具有了推动血液在脉管中运行的功能。由此看来，只有在先天的心气充沛、后天精微补养充足，脉管营养充分、脉道通畅的条件下，血气才能在脉管中正常循行，以完成其正常生理功能。

而冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，正是由于心气亏虚，推动无力，心脉不畅，而致心痛发作，究其根本，其主要基本病机为气虚血瘀，责其病位在于心。

李东垣提出“百病皆脾胃衰而生也”。冠状动脉粥样硬化心脏病的发生与脾胃衰损密不可分。脾为“后天之本”、“气血生化之源”，胃是“水谷之海，六腑之大源……”其作用是“养五脏气”。脾胃亏虚不能化生气血以养心，致心气亏虚；心脉不能得到精微的营养，而致使心脉失濡；心气亏虚，气血的运行无力，心脉失养，则脉道不利，均会导致瘀阻心脉，不通则痛；心脉失濡，不荣则痛。“脾为生痰之源”脾气虚，气不化津，聚而为痰，痰瘀互结，痹阻心脉，亦导致心绞痛发作。胸中为宗气所主，宗气为肺所吸入的清气与脾胃所化生之精微所形成，脾胃亏虚则宗气生成不足，故可常见胸闷、气短、乏力；“劳则耗气”故动则加重。“汗为心之液”，心气亏虚，固涩无力，则时时汗出；汗出则更伤心气，使心气愈虚，从而进入恶性循环反复不愈，心绞痛反复发作而难愈。《金匮要略》论述胸痹的基本病机为“阳微阴弦”心气不足，心阳不振，中焦脾胃之阴寒之邪乘虚上犯，寒凝心脉，心脉挛急，亦是胸痛发作病机之一。综上所述，由于脾胃的亏虚，心气、心脉失于后天精微物质的补给，气虚血瘀，瘀阻心脉，心脉不畅，不通则痛，不荣则痛。

3 冠状动脉粥样硬化性心脏病脾胃虚寒证的用药经验与体会

《内经》言：“虚则补之”“寒者温之。”基于中医《内经》脏腑、气血等相关理论，对于冠状动脉粥样硬化性心脏病胸痹心痛患者，辨证伴有脾胃虚寒证者，郭维琴教授以冠状动脉粥样硬化性心脏病病机“气虚血瘀”为基础，结合脾胃虚寒的发病特点，确立益气活血，温中健脾为主要治法。

参、芪气温且能补气温阳，结合本病心气之亏虚，脾胃之虚寒，既甘补温通心阳，又甘补温运脾阳，故临床上首选以之为基础。人参配黄芪，补气培元，补脾益肺为君，以后天益养先天，如是则诸气治而元气足，从而五脏得以给养，心气得以充足。《本草蒙筌》言：“参、芪甘温，俱能补益，证属虚损，堪并建功。但人参惟补元气调中，黄芪兼补卫气实表。”《药镜》亦云：“人参养气，无黄芪而力弱。”二药共用，相须相使，可增强补气培元之功，补脾益肺，亦增强卫外机能。脾气足，则气血生化得源；气血充盛，则心气、心脉得养；肺气盛则宗气不虚，胸中大气得以充盛。针对于冠状动脉性心脏病基本病机气虚血瘀，益气有助于行血，气为血之帅，气行则血行。临床多以党参代替人参，现代药理学表明党参[1]有减少心肌耗氧量，抑制血小板活性，调节免疫功能紊乱等作用；而黄芪[2,3]通过增加心肌的血流灌注，减轻心肌损伤，加快再灌注后心脏功能的恢复，对心功能损害和心肌缺血有较明显的保护作用。

白术苦、甘温，归脾胃经，燥湿健脾益气和胃为臣，配合党参益气健脾胃，调节脾胃功能；茯苓甘淡，健脾渗湿为佐助，配合人参、黄芪共同达到益脾胃补中气作用；对党参、黄芪、白术等益气健脾药的实验室观察[4]也发现，它们通过不同程度地修复微绒毛、改善小肠吸收功能，升高血清白蛋白等改善脾虚动物胃肠功能障碍，增加脾虚动物摄食，纠正大便异常，增加自发活动次数而达到健脾益气，改善脾胃运化功能的目的。《景岳全书》言：“气本属阳，阳气不足则寒从中生。”气虚和阳虚表示机体活动能力减退，气虚易致阳虚，阳虚多兼气虚，二者相互影响，互为因果，增强益气温阳以扶正。用温而不燥的毕澄茄温中健脾，降气止痛；性味辛热之干姜，入脾经，兼入心肺，既温中散寒健脾，又有助阳补心气的作用，有仿“附子理中”之意。益气健脾温中原则的指导下，补益心气，气足血沛，气帅血以行，心脉得以充养，脉道通畅，在此基础上加入丹参、红花、鬼箭羽等活血化瘀药，使扶正以祛邪，益气以祛瘀，与冠状动脉粥样硬化性心脏病气虚血瘀的基本病机正相契合。

[1] 林谦.党参治疗冠状动脉性心脏病心气虚证的研究体会[J].北京中医药大学学报,1994,17(2)：18-21.

[2] 何勇．黄芪提取物对心肌缺血损伤的保护作用[J]．中药新药与临床药理，2008,19(2)：100-102．

[3] 李论，柯俐，彭定凤.等．黄芪对心肌细胞缺氧时的作用研究[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2003,1(2)：79-80．

[4] 彭成，徐治国，罗光宇.常用补气、健脾益气药药效作用的比较研究[J].中药药理与临床，1994，17(4)：21.