精分证理论探讨

刘升胜

外感热病的辨证论治，历来有六经辨证、卫气营血和三焦辨证之法。虽然近30年来学者们多倾向于“寒温结合” 论治温病，但是，应用得最为广泛的仍然是卫气营血辨证，成为温病学临床辨证的基础，为温病的防治提供了有效的治疗手段。然而，有外感热病愈后却遗留下了终身的后遗症(组织坏死)，困扰着医学界。中医学要想提高防治此类温病的临床疗效，必须拓宽思路，另辟蹊径，寻觅辨证理论的发展，目前现代医学干细胞的相关研究应用为组织坏死性疾病的治疗提供了新的方向，成为中医学辨证理论发展的新契机。近年来，根据对外感热病辨证理论的研究结果，结合中医和中西医结合临床的实践经验，分析和查阅了大量的古今文献，提出了温病学卫气营血精辨证论治的设想，并对精分证的理论及应用做了初步探索。

1 精分证是温病辨证体系中客观存在的一个证候类型

卫气营血辨证是温病学临床辨证论治的基本法则，是清代温病学家叶天士根据《内经》及前人有关营卫气血方面的论述，结合自己的体会，对温病的病理变化及其证候类型作出的理论性的概括，是病邪入侵机体物质层面的一种辨证方法。根据中医学的基础理论，营卫气血精作为构成人体的基本物质，是脏腑、经络等组织、器官进行生理活动的物质基础，并且五者之间有着不可分割的密切关系，卫与气以机体脏腑生理功能活动为主，营与血是营养全身的物质，先天之精是构成机体的本原物质。然而，这种从病邪入侵机体物质层面的辨证方法仅涉及到“营卫气血”，却没有涉及到“先天之精”。 或许精分证可以作为温病辨证体系中新的一个证候类型。或许只有纳入精分证，这种辨证法才是客观而完整的，才能够揭示疾病发生发展的本质。

吴康衡教授曾提出对外感热病的“泛精气神七纲证治”新说，将外感热病辨证分为三期、七分野，即初期(卫分)、极期(气分、津分、营分、血分)、末期(精分、神分)[1]，首先将精分证纳入了温病的辨证体系，是对外感热病辨证论治理论的发展，临床实践具有较大的应用价值。目前中药及复方作用于造血干细胞、神经干细胞、间充质干细胞等的基础与临床应用研究主要源于中医学的“精”，这充分说明把精作为一个证候类型(精分证)来研究具有客观性、创新性和应用性。

2 精分证的临床及其病机特点

中医学认为，人体之精由禀受于父母的生命物质(先天之精)与后天水谷精微(后天之精)相融合而形成，是人体生命的本原，也是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质[2]，如《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，生之本也。”先天之精需要后天之精的营养，后天之精有赖于先天之精的蒸化，二者相互依存，相互为用。温邪深入影响人体精的生理功能所产生的一类病变，因为病变部位不同，其证候表现也各有区别，多表现为低热，身燥或时汗，颊赤，少寐，唇舌干，舌质光红、少苔等精伤症状。其中以邪伤脑“精”，功能缺失较为常见，临床特点表现为神情呆钝，甚则痴呆、失语、失明、耳聋或手足拘挛，肢体强直或后遗瘫痪等。其病理特点为：热烁真阴，阴竭精夺。根据精的损伤成分不同，其临床证候表现为邪伤先天之精和后天之精两大类型。

精学说认为，精主要有四大功能，繁衍生殖、生长发育、生髓化血、濡养脏腑[3]，其中繁衍生殖、生长发育、生髓化血功能主要是指先天之精的作用，而濡养脏腑是指后天之精的作用，是指导中医学临床实践的主要理论依据。干细胞与先天之精学说研究[4]表明：从精的来源和功能角度，干细胞具先天之精属性，是先天之精在细胞层次的存在形式。机体在生长发育过程中，干细胞按一定的时间与空间顺序增殖分化，这种时空关系由生物体的遗传性规定了严格的程序和模式，当遗传信息(相关基因)发生改变后，在有效变异中影响干细胞的功能，可出现不同的精伤症状。基因和由它所调控的内分泌激素与生长发育和生殖密切相关，具备先天之精的作用；而机体中各种营养物质和代谢产物与后天之精的概念相一致。基因是遗传信息的携带者，蛋白质是生物性状(功能)的执行者，那么精分证的临床特点还表现为基因控制蛋白质组功能的改变。由于先天之精在个体分化过程中而分藏于五脏系统，故临床可表现为五脏之精伤症状。邪入精分，一方面是指外邪的致病特点具有嗜精性，由于邪毒深陷，络脉瘀滞，痰瘀胶着，其破坏性在初期仅见于病变的局部或有限的几个靶点，而不是整个调节网络的紊乱；另一方面是指邪毒不除，日久络脉瘀滞，痰、瘀、毒交结伤精，通过多层次、多途径而破坏人体的信息调节系统。

综上，精分证是指温邪深入，影响人体精的生理功能所产生的一类病变。其中以伤精见症或微观辨证中基因组的改变或相应的后基因组的变化为辨证要点。病机特点为：邪入精分，邪毒(痰、瘀、毒)交结伤精。在临床上根据精损伤成分和部位的不同，以精伤成分为纲、精伤部位为纬进行辨证论治。

3 精分证的病理演变

精分证的病理演化是指温邪入侵机体的病理演变过程。温邪初起，一般先犯肺卫，病变部位以表为主，卫分首当其冲，其病理特点表现为：温邪袭表，肺卫失宣。邪在卫分不解，势必向里传变而进入气分，直接影响气机的正常功能，其病理特点表现为：里热炽盛，热盛伤津。热邪在气分不得清泄，则津灼正亏，进入营分或因营阴素虚，邪由肺卫而内陷入营，或体内热邪郁伏，暗耗营阴而病发于营，其病理特点表现为：营分热盛，热损营阴，心神被扰。营分热邪未能及时透转出气而久留不解，必进而深陷入血分或素体血虚郁热，卫气之邪未解径入血分，其病理特点表现为：热甚迫血，热瘀交结。血分之热不解，进而深陷入精或素体精亏，卫气营之邪未解亦可能径入精分，其病理特点表现为：邪入精分，邪毒(痰、瘀、毒)交结伤精。

精分证的病理变化是一个阴阳双方参与的超出机体自稳调节态的蓄毒与祛毒、损伤与修复的消长过程。其发展必然是一个在多维时空中多种因子共同参与的一种动态调控过程，其中多种因子包括机体的状态、邪毒的性质、邪毒作用于机体的部位及其特点、机体与环境的因素等有关，而且这些因子之间存在着多环节、多途径的联系。邪毒作用于机体的精分系统，只要邪毒在产生与消除、损伤与修复的平衡调节态中产生占据优势时，邪毒便不断瘀积，损伤阴精，从而影响生物体的正常功能或损伤后功能的恢复。现代研究表明，中枢神经系统的神经生长、再生过程中即存在两种不同距离的信号类型：由神经细胞表面分子所产生的超短距离作用的排斥因子和吸引因子；可扩散的超长距离的化学排斥因子和吸引因子。排斥因子和吸引因子对于引导轴突延伸起着同等重要的作用。由于中枢神经系统损伤后破坏了这个调节系统，导致轴突不能再生[5]。在中枢神经系统损伤后，神经营养因子与抑制因子的正常平衡被打破，若提供一定的外界环境条件，平衡这个调节系统，中枢神经系统在损伤后或许可以再生。因而，邪毒作用于精分必然是一个正邪抗争的过程，正胜则邪退，在机体的调节作用下恢复阴阳平衡。

精分证的实质是损害的组织以及成分失衡及其功能障碍，其中邪伤先天之精的最终实质是基因组(结构基因组)的改变及相应的后基因组(功能基因组)的变化。现代基因组学的建立，重心已由基因组的结构向基因组的功能转移，即“后基因组学”。是在蛋白质水平上研究生物基因组在生命的各个方面(如遗传、变异、生长、发育)所起到的作用，与中国传统的有体有用、体用如一的思维模式相统一。从精的来源角度，先天之精来自父母的精子与卵子结合而成的受精卵，此即全能干细胞，其内涵包括全能干细胞内的全部遗传物质及其蕴藏的种属特异的发育信息。因此，这种载有遗传信息的基因，贮存在细胞核的染色体中，其物质基础即核酸，是先天之精在分子层次的存在形式，与中医学的“精”为实体及其作用、功能、属性等辨证统一的认识相一致。基因是DNA分子上具有遗传效应的特定核苷酸序列的总称，是具有遗传效应的DNA分子片段。生物体在进化过程中逐渐发展成了一套有效的纠正DNA错误序列或修补断链的机制，疾病的发生就是DNA复制过程中多种因子共同作用于损伤与修复多环节、多途径的过程，痰瘀毒作用的靶点即是相关(易感)基因，从而导致基因组的改变和与相关基因有关的一系列后基因组学的变化[6]。

4 精分证的治法

基因组学研究表明，人体健康状况或疾病状态作为表型，直接或渐接地与基因有关，是基因型与环境因素相互作用的结果。后基因组学的建立，使对疾病的基因治疗将主要从基因的功能着手，而不是以改善和纠正基因的结构为主要手段。中医药的优势与特色就在于对人体的整体调节作用，通过解毒与实精，或许调整、改善、影响相关系统及其有关信号传导途径的基因，改变某个或某些基因的表达，从而达到治疗疾病的目的[6]。

根据精分证的病机：邪入精分，痰、瘀、毒交结伤精。治法当以滋阴为大法。因阴精损伤的成分不同，结合精伤的部位，邪伤后天之精当以滋阴透邪为法，方药因精伤部位的不同而合理选择；邪伤先天之精当以化痰祛瘀解毒、补肾生精为法，方药选择三甲散减味加补肾益精之品再加精伤部位的引经药。方中柴胡配鳖甲入阴精以透邪，桃仁配土鳖虫破瘀以泄下，僵蚕配山甲片入络化痰散邪，加板兰根等清热解毒，加人参、熟地、首乌等益气补肾生精，则全方共奏化痰祛瘀解毒、补肾生精之功。临床应用根据痰瘀毒的偏盛与精的盛衰而合理加减药物。其中化痰祛瘀解毒药物有利于祛毒与抗损伤，补肾益精药物有利于抗损伤与修复，两组药物相合加强了祛毒、抗损伤与修复的病理进程，或许是治疗精分证的理想途径。大量临床研究表明，许多补肾益精中药可促进骨髓造血干细胞增殖分化，并可促进成骨细胞、血管内皮细胞、神经细胞、肝细胞及生殖细胞等的再生[7]，加强精分证临床研究可望为干细胞开创新的治疗途径。

5 精分证的临床应用展望

流行性乙型脑炎和流行性脑脊髓炎后遗症期，脑出血、脑梗死后遗症期以及痴呆等都存在不同程度的脑细胞坏死症状，即伤脑“精”症状，故皆属精分证。当疾病在极期时，可在辨证论治中适当加入实精之品以防传精伤精之变，减少后遗症(脑细胞坏死)的发生。如在清瘟败毒饮方中加入土鳖虫、桃仁、僵蚕、炮甲、板兰根、柴胡、鳖甲等化痰祛瘀解毒之品和熟地、首乌等实精之品。当疾病在精伤期时，临床治疗需合理调节化痰祛瘀解毒与益气生精药物的比例。

人类免疫缺陷病毒或乙型肝炎病毒侵入人体细胞并复制，即是病毒或病毒基因进入细胞核内影响染色体生理功能的过程，或许也可以理解成邪入精分“伤”精的精分证。艾滋病(艾滋病病毒携带者)、乙肝病毒携带者的治法也需化痰祛瘀解毒，益气补肾生精。

精分证理论假说在防治组织坏死性疾病，部分病毒感染性疾病以及基因治疗等方面蕴含着巨大的应用价值，值得进一步探索与研究。

[1] 吴巍. 吴康衡教授外感热病泛精气神七纲证治论[J]. 成都中医药大学学报, 1997, 20(4): 1-3.

[2] 张进, 徐志伟, 杜少辉，等.“精”学说与干细胞辨识[J]. 中医药学刊，2004，22(7)：1198-1200.

[3] 王新华．中医基础理论[M]．北京：人民卫生出版社，2001: 332-334．

[4] 张进，徐志伟，陈群，等. 干细胞与中医基础理论中的先天之精学说[J]. 中国临床康复，2006，10(7): 189-192.

[5] Messersmith E K, Leonardo E D, Shatz C J, et al. Semaphorin III can function as a selective chemorepellent to pattern sensory projections in the spinal Cord[J]. Neuron, 1995, 14: 949-959.

[6] 王忠，王安民，鞠大宏.“毒邪致络病”与证候及基因组关系的探讨[J]. 中医杂志，2000，41(8):500-501.

[7] 童晓云，杨忠奇，冼绍祥. 补肾益精中药在干细胞研究中的应用进展[J].时珍国医国药，2009,20(5): 1216-1219.