经颈前路空心螺钉固定治疗齿突骨折

滕立初，陈 拓，陈涤新，温科伟

（梧州市人民医院骨科，广西 梧州 543001）

枢椎齿状突骨折临床上常见，约占全部颈椎损伤的10%～15%[1]，随着影像学技术的提高，CT的普及，越来越多的齿突骨折得到早期的诊断、及时的治疗。2008年1月至2011年1月我院采用经颈前路AO空心螺钉内固定治疗AndersonⅡ、Ⅲ型齿突骨折8例，效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组8例，男6例，女2例，年龄25～86岁，平均45岁，均有明确外伤史，其中车祸撞伤5例，跌落3例；AndersonⅡ型7例，Ⅲ型1例；合并颅脑、胸外伤5例；骨折无移位2例，齿突骨折远端及寰椎同时向前移位2例，向后移位4例；所有病例均有颈枕部疼痛、僵硬、活动受限症状；无任何神经症状者7例，有轻度脊髓神经症状者1例。

1.2 手术方法 术前对有移位的骨折病例均行颅骨牵引，2例无移位患者用颈围固定制动，床边X片检查牵引后骨折复位情况，以便调节牵引方向及牵引重量，术前牵引3～14 d，平均5 d。手术在插管全麻下进行，仰卧位，肩后垫枕，头颈后伸，持续颅骨牵引。无颅骨牵引病例仅用胶布固定头部，用塑料圈塞入上下牙齿中保持张口状态。术前观察正侧位，了解骨折复位情况，调节方向和牵引力，保持X线清晰见到齿状突。于甲状软骨上缘偏右侧做横切口长5～6 cm，与血管鞘与内脏鞘之间钝性分离达颈前筋膜，透视定位C2、C3间隙，用鹅眉凿把C3前上缘中部凿开一斜形骨道以便进针，并把C2前下缘突起咬平，于C2前下缘中点，用骨椎轻打出导针入孔点，带齿的套筒导向器伸入切口顶住入针点，用1.5 mm的导针穿入套筒，套筒导向器用来控制导针进入的方向，侧位片导向器向后上呈10°～15°角，正位片使导针位于齿状突中轴线，使针能进入齿突末端。术者要保持导向器的稳定，C臂机反复观察正侧位，使导针穿入平齿状突尖或留有2 mm骨质，证实导针位置良好后，空心钻头沿导针钻孔，不要钻平导针，以免退钻头时带出导针，仅作入口处钻孔即可，以利螺钉扭入，空心螺钉有自攻作用，可顺利扭入，测量钻入骨内导针的长度，选择合适长度的AO空心螺钉，直径为3.5 mm，放松牵引，沿导针扭入螺钉，扭紧螺钉，骨折端加压，透视确认骨折复位满意后，拔出导针，放置引流管，缝合伤口，术后颈围固定保护6～8周，半年内不做颈部剧烈活动。

2 结果

本组8例均获随访，最长18个月，最短6个月，平均13个月。骨折愈合时间7例为3～6个月，1例延迟愈合，术后8～9个月见骨痂生长。无螺钉松动、断裂，无术中损伤现象。颈部疼痛不适于术后2～3个月消失，无旋转功能受限，轻度脊髓神经损伤1例，能恢复正常。

3 讨论

齿突是寰枢椎结构稳定的重要组织部分，齿突骨折后严重影响寰枢椎的稳定。齿突骨折常用Anderson分型[2]，Ⅰ型骨折为齿突尖部撕脱骨折，该型临床上较少见；Ⅱ型骨折为齿突基底部骨折；Ⅲ型骨折为齿突骨折线累及到C2椎体。Ⅰ型、Ⅲ型骨折如能及时正确的保守治疗，常能取得良好的疗效。其中Ⅱ型骨折占单纯性齿突骨折的70%左右，大多因头部侧屈暴力所致，因该处血供不佳，保守治疗愈合率很低，常需要手术治疗，方式有前路螺钉加压固定和后路寰枢融合。后路固定以往使用钢丝、椎板钩，固定稳定性差，缺点多，近年来后路手术发展较快的C1、C2后路椎弓根钉棒系统内固定技术，稳定性可靠，并发症少，已广泛开展，缺点是创伤大，需植骨，手术技术要求更高，风险更大，寰枢融合后对颈椎活动范围影响较大，颈椎旋转功能丧失40%～50%，屈伸功能丧失10%[1]，给患者造成许多不便，特别是年轻患者，较难接受。故后路手术多用于治疗陈旧性骨折。1980年中西忠行等首先报道经颈前齿突螺钉固定，其创伤小，内固定可靠，术后外固定简单，愈合率高，重要的是愈合后可以恢复原来生理结构，对上颈椎的旋转和屈曲功能几乎不受影响，故为人们广泛接受，其适应证是新鲜的Ⅱ型和浅Ⅲ型齿突骨折，特别是横型的稳定型骨折；禁忌证包括术前未能复位者、骨折线为前下向后上的长斜形骨折不稳定骨折、粉碎性骨折、颈短、颈椎强直、桶状胸、脊柱后突畸形等[3]。

手术注意事项：①术前牵引，需拍床边X片保证确实能复位方能安排手术。②透视能清晰显示齿突方可开始手术，侧位显示不成问题，关键是正位片，上下颌牙及后枕骨是阻挡因素，上下颌牙需张开固定，通过头部屈伸把枕骨下缘调节至齿突尖上方，即可全程清晰显示整个齿突及C1侧块。作者用50 ml注射针筒的尾部做成一个塑料圆筒塞入上下颌牙间，调好头部位置保持牵引，宽胶布固定头部，避免术中反复调整头部位置。③导针的置入是本手术的难点，需用C臂X光机全程间断的监测，最好有双球管C臂机，或两台C臂机同时工作分开监测正侧位，有助于减少偏差，缩短手术时间，如为单球管C臂，则需不断变换位置，边进少许边变换位置观察，此时术者固定导向器的手要稳定，尽量避免导针多次进出，形成太多的假道，所以要勤观察。④用钻头攻丝及扭入螺钉时也要不断观察导针状况，避免在攻丝和扭螺钉进入过程中把导针压向头部突破齿突进入颅内，造成严重后果。螺钉有自攻功能，钻头攻丝也可不攻，直接扭入螺钉，或只攻部分近端，以利螺钉的进入，攻入太深有可能把导针带出，又要重新插入导针，影响螺钉的可靠性，攻丝或扭螺钉时一定保持与导针同一方向，否则易引起导针折弯，甚至出现折断或拔导针困难等现象。⑤C3椎体前上缘要凿开少许骨道，因为此处会阻挡螺钉尾部的前进，局部造成卡压，螺钉进入困难或原地打转，造成骨道松动固定无力的后果。⑥此手术要全程X光机不断监测，医生及患者X线暴露量较多，要注意防护尽量减少照射，减少手术时间，但绝不能因为害怕X线照射量大而盲目操作，可能会出现灾难性后果。在自己掌控的情况下，结合适当的X线透视观察，整个手术过程可以说是非常安全的。

前路空心加压螺钉固定治疗AndersonⅡ型齿突骨折较之后路C1、C2融合固定术有明显优势，创伤小，提供即时稳定性，术后戴软颈围即可，无需植骨，更重要的是可以保留正常的寰枢旋转功能，骨折愈合率高，并发症少，我们认为应作为AndersonⅡ型齿突骨折的首选方法。术前仔细选择患者，术前良好的骨折复位、术中仔细操作、清晰的X线透视是手术成功和减少并发症的重要因素。技术成熟后可明显减少手术时间和X线曝光量。

[1]金大地,陈建庭,翟东滨,等.颈前路中空螺钉直接内固定治疗齿突骨折[J].中华骨科杂志,1999,19(8):453.

[2]Anderson LD,D’Alonzo RT.Fracture of the ondontoid process of the ais[J].J Bont Joint Surg,1974,56:1663-1674.

[3]彭新生,陈立言,潘 滔.脊柱外科手术剖析[M].广州:广东科技出版社,2007:38-39.