颈动脉内膜剥脱术的手术配合

韩得玉，陈茹妹，邢文祯

（海南省人民医院手术室，海南 海口 570311）

颈动脉内膜剥脱术的手术配合

韩得玉，陈茹妹，邢文祯

（海南省人民医院手术室，海南 海口 570311）

目的总结颈动脉内膜剥脱术（CEA）手术期的护理经验。方法对26例颈动脉硬化狭窄并行CEA患者的临床资料及手术配合过程进行回顾性分析，总结该手术配合的要点。结果26例手术配合顺利，无手术死亡。1例手术后第3天出现脑栓塞，经治疗后症状缓解，术后行脑部多普勒超声检查结果显示脑部供血有明显改善，围手术期无一例护理并发症发生。术后随访3～20个月，术前临床症状均得以改善。结论做好术前心理护理；做好相应的术前特殊器械、用物准备；合理安置手术体位；术中密切观察病情，熟悉手术步骤及娴熟的配合等护理措施是手术成功的关键。

颈动脉狭窄；颈动脉内膜切除术；手术配合

颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy，CEA）目前仍是公认的预防和治疗颈动脉粥样硬化病变所致脑梗塞的有效方法。我院2005年1月到2010年8月采用CEA治疗26例颈动脉硬化狭窄患者，取得良好效果，现将手术配合报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 共26例患者，其中男22例，女4例，年龄52-84岁，平均69岁。临床表现：一过性脑缺血症状（Transient ischemic attacks，TIA）21例，如黑蒙、复视、失语、单侧肢体运动和感觉障碍等均可在数小时内恢复，其中有陈旧性脑梗塞9例，肢体无力、反应迟钝、记忆功能减退等慢性脑缺血症状者7例，无症状者5例。颈部可闻及血管杂音2例。伴有糖尿病的18例，高血压20例，冠心病21例，行多普勒血流仪、彩色超声波显像仪、核磁共振血管成像（Magnetic resonance angiography，MRA）扫描、CT扫描和数字显影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA），观察颈动脉狭窄程度、范围和脑部有无病变。患者均有不同程度的双侧颈动脉硬化狭窄，其中左侧12例，右侧9例，双侧5例，颈动脉狭窄程度65%～95%，病变范围局限于颈动脉分叉及颈内动脉起始部，长度8～20 mm。

1.2 手术方法 本组采用颈丛麻醉5例，全麻21例。阻断颈动脉血流时间22～55 min，平均35 min。采取仰卧位，肩部垫枕，颈伸直，头部后仰并转向对侧。沿胸锁乳突肌前缘做一斜切口，分离显露颈总、颈内、颈外动脉及甲状腺上动脉，注意保护迷走、舌下、喉上神经等。于颈动脉分叉处用1%利多卡因封闭颈动脉窦神经和颈内动脉周围神经，防止术中血压波动和脑血管痉挛。静脉内注入肝素0.8mg/kg，全身肝素化。阻断颈动脉，纵形切开颈动脉，剥离并切除内膜斑块，用肝素盐水冲洗内腔之后，用6-0无损伤缝线连续缝合颈动脉，皮肤切口内置引流管，依次缝合切口各层组织。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 患者年龄大，合并症多，病情重，压力大，因而心理护理是重点，我们要给患者讲解手术相关知识和注意事项，列举手术成功的例子，减轻手术患者对手术的恐惧和担心，并详细了解手术步骤和流程，做好相应准备。

2.1.2 手术间准备 手术在洁净手术间进行，室温22℃～24℃，湿度40%～60%，并注意保持环境整洁和减少人员流动，以减少感染发生的机率。

2.1.3 特殊物品及器械准备 除按常规准备外，6-0、7-0无损伤缝线、6F阻断带、18 G有翼穿刺针、1 ml注射器、20 ml注射器、血管特殊器械、蚊式钳、甘露醇、地塞米松、转流管肝素钠盐水（1 250 U/ 500 ml），用1 ml注射器按0.8mg/kg体重抽吸好肝素准备全身肝素化，并做好标记。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 麻醉配合 麻醉前认真阅读病历和影像学检查结果，核对患者姓名及手术部位，选择18 G留置针在下肢建立静脉通路，避免阻断颈动脉以影响液体有效灌注量。将输血管接上两个三通及延长管，方便静脉给药。协助麻醉医师实施麻醉，再配合麻醉师建立股静脉穿刺和足背动脉穿刺，监测动脉血压。

2.2.1.2 体位安置 麻醉后给予患者留置导尿管。取仰卧位，肩部垫枕、颈伸直、头部侧转45°，枕上头圈。在布单下放啫喱软垫保护患者的骨隆突、受压部位，预防压疮的形成及啫喱软垫被污染。用金霉素眼膏涂抹双眼，以防止角膜干燥，并用贴膜将上、下眼睑粘上。

2.2.1.3 设备准备 麻醉长导管置于对侧，麻醉机和监测仪放置在患者的脚侧，留出头侧的空间便于手术医生操作。电极置于头皮，心电图（ECG）持续监测。手术过程中确保灯光、电刀、吸引器等性能良好，协助主刀医生戴好放大镜。

2.2.1.4 环境管理 由于区域阻滞、全身麻醉会抑制正常的精确体核温度调节，且患者多为老年人，手术时间超过3 h，另外，术中输入温度较低的液体及手术间的低温环境等，可引起术中患者体温下降[1]。因此，操作时注意保温，减少过多暴露肢体，输入液体加温至36℃～37℃，以保持体温恒定，减少冷刺激对机体的干扰。

2.2.1.5 术中观察 颈丛麻醉，随时密切观察患者神志，如出现神志障碍立即报告手术医生，及时放置转流管，避免脑缺血。全麻要密切观察患者的动脉血压、血氧饱和度（SpO2）、ECG等变化，特别是足背动脉压保持平稳是该麻醉过程中最重要的任务之一，这一措施的目的在于在最合适的水平线上维持脑灌注，因为个体循环的变化与大脑中动脉流量及脑灌注有密切关系[2]。阻断颈动脉前，静推肝素钠0.8mg/kg，使患者全身肝素化；阻断颈动脉时要准确计时；缝合好颈动脉松开阻断钳后，静脉滴注甘露醇250 ml，静推地塞米松，保护大脑，以减轻脑水肿。

2.2.2 器械护士的配合

2.2.2.1 器械物品准备 器械护士刷手上台后，整理器械台上的物品，定位放置，将普通器械与血管特殊器械分开放置，认真检查血管特殊器械的性能，将6F阻断带和抽满肝素钠盐水且与有翼穿刺针外套连接的两个20 ml注射器放于盛有肝素钠盐水的碗中；以便于阻断和冲洗血管时使用，同时也将肝素钠盐水做标记，避免与生理盐水混淆。把6R阻断带剪成1 cm长的4段，分别套上两把蚊式钳的钳端，用于吻合血管时夹住血管牵引线。

2.2.2.2 显露颈总动脉及其分支 切开颈阔肌后，确认胸锁乳突肌前缘，沿胸锁乳突肌前缘作锐性分离，器械护士及时传递血管剪、血管镊、动脉分离钳剪开颈动脉鞘，游离颈动脉及分叉处，用4#缝线将甲状腺上动脉双重套绕，在颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉各环绕一条6F阻断带，准备1%利多卡因在颈动脉窦神经处做浸润麻醉。操作时注意保护好喉上神经、喉返神经、舌下神经。撤走手术野周围纱布垫，用吸引器吸净术野的血液，避免损伤各神经。

2.2.2.3 颈动脉内膜切除 患者全身肝素化后，分别传递各角度的动脉阻断钳和大血管夹控制颈总动脉和颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉的远端，用11#刀片、血管镊、血管尖头剪切开颈总动脉及分叉的外侧壁，用肝素盐水冲洗管腔，仔细检查管腔表面后，行动脉内膜剥除术，将剥出的粥样斑块放置于弯盘内准备送病理检查。继续用肝素水冲洗动脉切开处，清除周围碎片及残留物，如远端内膜有浮动，用6-0或7-0无损伤缝线缝合1～3针固定，防止内膜分离导致颈内动脉狭窄或闭塞[3]。

2.2.2.4 缝合颈动脉切口 清除血管内的组织碎片时，准备弹簧持针器，用双针6-0无损伤缝线连续缝合颈动脉切口，当缝合近颈动脉分叉处，换成5-0无损伤缝线缝合。缝合血管时，持续用肝素钠盐水冲洗血管腔及裸露的血管，并蘸湿术者双手，以防血栓形成，保持血液循环通畅，减轻对血管壁的损伤，还可以保持术野湿润、清晰，利于缝合[4]。及时回收缝针，将缝针固定在原来的包装盒上，以防止遗留在血管内或切口内。依次开放颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉，注意观察动脉缝合处有无漏血，用小纱布垫压迫止血数分钟，将止血纱布剪成小块敷于动脉缝合口处，并轻轻压迫止血，切口内置负压引流球，清点敷料、缝针等小件物品，依次缝合切口各层组织。

3 结果

26例手术配合顺利，无手术死亡。1例手术后第3天出现脑栓塞，经治疗后症状缓解，术后行脑部多普勒超声检查结果显示脑部供血有明显改善，围手术期无一例护理并发症发生。术后随访3～20个月，术前临床症状均得以改善。

4 小结

CEA是血管外科作为预防脑卒中和脑神经机能不全而实施的一种有效术式。据报道药物治疗的病人并发脑卒中和死亡的机率分别是16.8%和21%，而手术组患者脑卒中机率仅为2.8%[2]。但并不是所有颈动脉化患者均须手术治疗，有严格的手术适应证，且手术技巧性强、手术要求高、难度大，对手术配合提出了更高的要求，手术室护士只有充分了解病情和手术方案，通过精心的术前准备，规范的手术管理，扎实的护理操作技能，才能保障手术安全、快速、顺利地完成。

（志谢：本文承蒙海南省人民医院血管外科肖占祥博士指导，特此致谢。）

[1]朱 丹,周 力.手术室护理学[M].北京∶人民卫生出版社,2008∶230.

[2]段志泉,张 强.实用血管外科学[M].辽宁∶沈阳科技出版社, 1997∶512-516.

[3]刘长建,黄 佃,刘 晨,等.颈总动脉内膜剥脱术的手术技术和经验[J].中国血管外科杂志（电子版）,2010,2（2）∶102-103.

[4]陈晓霞,陈泽华.上臂外侧皮瓣游离移植修复手部复合伤的手术配合[J].护士进修杂志,2009,24（4）∶356.

R473.6

B

1003—6350(2011)16—150—02

韩得玉（1973—），女，海南省文昌市人，主管护师，学士。E-mail：68642239@163.com

2011-05-06）

·论 著·