心脑血管疾病的行为医学管理

杨向阳

(广州军区总医院心内科，广东 广州 510000)

行为医学主要研究和发展行为科学中与健康、疾病有关的知识和技术，通过改变不健康的生活方式和消除不良的心理行为等危险因素来控制疾病的发生与发展，应用于疾病的诊断、治疗、康复和预防。现今，不良生活方式越来越成为心脑血管疾病发病率飙升的加速器，严重威胁着国人的健康。如何更好的从行为因素来预防心脑血管疾病和发生与进展，是现今医务工作者面临的一个全新课题。

1 加强心脑血管疾病行为医学管理的必要性

由于“三高”饮食导致肥胖，以及缺乏体力活动、生活方式改变(如吸烟、酗酒)、以及工作生活压力的增大，高血压、冠心病、脑卒中的发病率日趋增加，进而被认为是威胁人类健康的隐型杀手。现今，如何更好的从行为因素来预防心脑血管疾病和发生与进展，是医务工作者面临的一个全新课题。行为医学是行为科学与医学相结合而发展起来的一门新兴边缘性学科，主要研究行为因素在疾病的发生、发展、治疗和康复中的作用机制，通过改变不健康的生活方式和消除不良的心理行为等危险因素来控制疾病的发生与发展，并把这些知识和技术应用于疾病的诊断、治疗、康复和预防[1]。行为医学将利用多学科交叉的优势，促进医学模式由生物—心理—社会医学模式向生物—心理—环境医学模式转变，根椐其自身任务，重点研究社会心理行为因素的致病机制、影响因素与诊疗、康复机制研究，着力探讨社会、家庭环境因素对人心身健康和影响，从而推动和促进人类健康。

2 不良生活习惯导致心脑血管疾病的医学机理

长期吸烟、酗酒是心脑血管疾病发生与复发的确切的行为危险因素。烟草中部分化学物质(比如尼古丁、焦油等)能促进血管内皮平滑肌细胞的增生，从而导致内皮细胞损伤以及功能紊乱；并且还能通过蛋白激酶诱导内皮细胞大量表达产生缩血管物质内皮素-1，增加氧化低密度脂蛋白水平，同时上调巨噬细胞基质金属蛋白(MMP-9和MMP-12)的表达和分沁，提高富含巨噬细胞粥样斑块的不稳定性等，从而导致冠心病等心脑血管病的发展进程加速[2]。吸烟也是呼吸系统疾病的重要危险因素，如慢性阻塞性肺气肿、肺心病、支气管肺癌。吸烟是心脑血管疾病重要的危险因素，也是最可改变的危险因素；戒烟干预是效价比最高的减少心脑血管疾病风险策略。

酗酒是冠心病死亡率增大的一个重要原因。过量饮酒导致交感神经兴奋，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而使血压增高，心肌耗氧量增加。此外，酒精还可通过氧化作用损伤血管壁，诱发血小板聚集，拮抗钙离子参与的心肌细胞兴奋收缩藕联，从而诱发或加重心肌梗死。长期大量饮酒可导致消化性溃疡、酒精性肝硬化以及肝癌发生率明显增加。

中国居民营养与健康现状调查结果显示：截止到2002年，我国成人超重人口已经达到2亿，肥胖人口超过6 000多万，每增加5 kg体重，患冠心病的几率将升高14%，脑卒中的危险率提高4%，缺血性脑卒中提高16%，由于运动不足和膳食不平衡引发的体重超标，已成为严重的公共健康问题。生命在于运动，近期一项重要研究显示，如果在几年之间人们多一些运动，减少一点体重，就可以使糖尿病的发病率减少58%。适当运动不仅能控制体重、改善心肺功能，而且还能提高保护性高密度脂蛋白的浓度，增加机体外周组织对胰岛素的敏感性，并明显降低致动脉粥样硬化物质(如甘油三脂、胆固醇、低密度脂蛋白等)的水平，从而到达减少心血管疼痛危险因素的效果。另外，运动还具有抗凝血、抗心肌缺血、加强纤溶和对抗心律失常的作用[3]。

近年来，社会发展步伐的越来越快，迫于越来越激烈的生存竞争压力，人们长期从事高负荷的工作，导致过分紧张，焦虑、抑郁等心理社会因素。这些因素都可能通过激活神经-内分泌机制，致使体内儿茶酚类物质增多和心律失常，使心率加快、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加，导致血管收缩，血压升高，从而促使心脑血管事件的发生。心理社会因素在心脑血管疾病发病中的作用极其复杂，它既可以作为诱因参与心脑血管疾病的发病，同时也在疾病的发展中扮演重要角色，心理社会因素与疾病的症状往往交织在一起，共同作用和影响疾病的进程及转归[4]。血管炎症致内皮功能紊乱是动脉粥样硬化和中心环节，负性心理应激情绪会升高白细胞介素-6、C反应蛋白，炎症因子刺激下丘脑—垂体—肾上腺(HPA)轴，促使心血管病的发生[5]。另有研究表明：持续性的负性情绪，负性生活事件会减弱人的应对能力，对神经内分泌产生消极影响，使HPA轴、交感神经—肾上腺髓质系统(SNS)、肾素—血管紧张素系统(RAS)等长期活动异常，循环、组织和激素如促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素血管紧张素的水平显著升高[6]，从而导致严重、威胁性的心脑血管疾病发生率大大升高。

进一步分析心血管病的危险因素，不良的饮食习惯、缺乏运动、吸烟酗酒、精神高度紧张等才是真正原因，它们导致炎症、氧化应激内皮功能紊乱和凝血功能异常，之后才是血脂异常、高血压和糖尿病。近年来我们虽然在预防血脂异常、高血压和糖尿病方面做了很多工作，但是忽视了对不良的饮食习惯、缺乏体力活动、吸烟酗酒、社会心理应激等生活方式危险因素的干预，导致心脑血管疾病的发生率无明显下降，甚至不断升高。

3 从行为医学管理入手，预防心脑血管疾病的有效途径

3.1 健康长寿的良方 相关研究表明，遗传和客观条件对人类的健康长寿和疾病影响只占40%，而生活方式和心理行为习惯对健康长寿和疾病影响则占60%[7]。我国对一组心脑血管疾病高危人群进行两年有效的生活方式和行为指导后，心脑血管疾病的患病率分别下降20%和18%。据美国对近期死亡的230万人的调查显示，因为行为因素导致死亡的占了总死亡人数的45%。其中死因归为烟草的占19%，归为饮食不合理和缺少运动的占14%，归为心理或躯体和创伤的占12%。也就是说有45%的死亡原因是可以通过个人或社会的行为方式加以预防的[8]。

下列9种行为与健康长寿有关：(1)减少夜生活，每天吃早餐；(2)每天睡眠7～8 h；(3)一日三餐，不吃零食；(4)保持标准体重；(5)有规律的体力锻炼；(6)不吸烟；(7)不饮酒或少量饮酒；(8)知足常乐，乐于助人，有自己的爱好；(9)有美满的家庭生活。总之：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡，就能建立起良好的健康行为。

3.2 加强一级预防，弥补二级预防的不足 心血管疾病严重威胁人类健康，现在干预措施多集中二级预防，医生对疾病和患病人群关注太多，对大众健康关注太少，虽然“亡羊补牢，犹未为晚”，但是随着心血管病防治阵线从忙于应付已经发病的患者过渡到早期无症状人群的干预，“防患于未然”的一级预防越来越受到重视。对于心脑血管疾病的一级预防而言，生活方式的改变无疑是基石[9]。换言之：要有效合理的防治心脑血管疾病，如不从生活方式和不健康的行为着手，显然是难以奏效的。有资料显示美国近40年来通过采取行为干预办法使脑卒中下降64%，冠心病下降59%[10]。其经验是把改变不良生活方式和降高血压和降胆固醇列入中小学教材，培训师资，全面提高国民的科教素质和行为医学知识；全科防治结合，深入社区和家庭进行行为干预，开展行为革命，取得明显效果。而我国随着城市化进程的加速，国人体力活动缺乏、生活方式不健康及精神压力持续增加；加上国民科技素质参差不齐，未富先老、心理震荡、防治分家的基本国情，致使我国心脑血管病的发生率加大。因此，如何通过改变不良生活方式和心理应激从而达到有病治病、无病预防的目的，已成为我们关注心脑血管等慢性疾病的焦点。

3.3 行为管理的八个方面 (1)环境行为：环境清新安静，环境行为完整；反之，环境污染、嘈杂、吵闹，则环境行为短板。(2)起居行为：生活起床规律，定时用餐，按时工作或学习，起居行为完整；反之，生活不规律，活动、进食、睡眠时间均不定时，则起居行为失调。(3)睡眠行为：早睡早起，睡眠充足，睡眠行为完整；反之，睡眠时间不足，睡眠质量差，则睡眠行为失调。(4)饮食行为：多饮水，成人每日饮水要达2 000 ml以上，饮食行为完整；每日饮水量不足1 000 ml，则生命之水开始流失。(5)膳食行为：多食蔬菜水果，粗粮与细粮少进均用，少进红肉，多进食鱼类与豆制品，进食不过饱，食品不油腻，不过咸，不过甜，膳食行为完整。(6)运动行为：年轻人每日能坚持1 h左右的有氧运动,而老人宜从低运动强度开始，循序渐进、持之以恒，锻炼前做10 min左右热身活动，每次锻炼约30 min，每周3～5次，锻炼时心率宜控制在100次/min左右，特别是制订一个合理的运动方案并长期坚持显得尤为重要；如不运动或有规律的体育运动时间太少，则不完整。(7)烟酒行为：烟酒不沾或少量饮用红酒等低度酒时，烟酒行为完整；长期吸烟(每日吸烟量超过5支)或大量饮酒甚至酗酒(每日白酒超过50 g，或红酒、黄酒超过200 ml，或啤酒达600 ml)属于严重问题；吸毒行为(即使少量)属于严重的行为问题。(8)心理行为：心情平和，淡泊名利，精力充沛，充满自信心，并能做到知足常乐，助人为乐，自得其乐，心理行为完整；反之，情绪低落，兴趣缺失，缺少自信与活力，或者紧张焦虑，烦躁不安，经不起挫折，好发脾气，容易冲动，注意力不集中，记忆减退，疲劳不堪，甚至出现厌世情绪，心理行为严重缺失。做好这八个方面的行为管理，能更好地从行为因素来预防心脑血管疾病发生与进展。

在心脑血管病等慢性疾病中，行为医学已得到了广泛的应用，相关行为干预措施取得了显著成效。研究表明，适当行为干预手段(联合饮食治疗，体育锻炼、压力管理、社会支持等)能够逆转冠心病患者的动脉粥样硬化[11]。为了使更多的人懂得行为医学的重要性，1992年国际心脏保健会议倡导的维多利亚宣言提出：健康的四大基石为：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。这四大基石已成为全人类的共识，它恰是行为医学健康促进理论的基本内容。这些目标的实现，可使人平均寿命延长3年以上，糖尿病的发生率减少50%，血压患病率下降55%，肿瘤发生率下降50%，心脏病高脑卒中的发生率降低25%，并能大大提高人们的生活质量。

有效的行为医学管理是预防心脑血管疾病的关键。因此，普及和提高国民的行为医学知识，加强行为医学管理，开展行为革命，对于有效的降低我国心脑血管疾病的发生率，普及和提高国民的健康观和健康价值观，具有重大意义。

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