脑卒中患者防范跌倒的干预策略

霍建珊，张 丁，贾 婷，陈小妹

（中山大学附属第三医院康复科，广东 广州 510630）

脑卒中患者防范跌倒的干预策略

霍建珊，张 丁，贾 婷，陈小妹

（中山大学附属第三医院康复科，广东 广州 510630）

目的分析脑卒中患者跌倒原因，探讨跌倒高危患者的干预策略效果。方法对128例跌倒高危患者实施干预策略，包括：提供安全的居住环境、加强防跌倒健康宣教、挫折教育训练、加强特殊时段护理、增强下肢力量训练和平衡能力训练，疗程为两个月。结果对患者干预前后发生跌倒率进行对比，跌倒发生率减少43%。结论脑卒中患者的跌倒是多种因素相互作用的结果，通过有效的干预策略实施，可以减少脑卒中患者跌倒发生率，确保患者安全。

脑卒中；防范跌倒；干预策略

跌倒是指身体的任何部位（不包括双脚）因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体[1]。跌倒轻者擦伤皮肤以及造成关节和软组织损伤，重者导致四肢、脊柱和颅脑骨折，是严重威胁脑卒中患者生命安全的重要因素之一。脑卒中患者跌倒是多种因素相互作用的结果，针对患者跌倒的原因，如何制定防范措施，减少跌倒的发生率，已成为广大医护工作者研究的热门话题。2010年1月至2011年1月我科对所有住院脑卒中患者进行跌倒高危评分，对评估总分＞45分的128例患者采取干预措施，收到满意的效果，现报道如下：

1 临床资料

1.1 筛选跌倒高危病人 对每位因脑卒中入院的患者采用MORSE跌倒危险评估[2]，评估内容包括：①年龄≥65岁10分；②曾经跌倒25分；③超过一个医学诊断15分；④使用助行器15～30分；⑤使用相关药物，如镇痛、镇静安眠、降压、降糖等20分；⑥视觉障碍10分；⑦步态异常20分；⑧过于自信15分。评估总分＞45分者为高危病人。

1.2 一般资料 共筛选出128例高危病人，男86例，女42例，年龄43～86岁，中位年龄64.79岁；脑梗死97例，脑出血31例；高血压105例；冠心病等心血管疾病36例，糖尿病53例；患侧肢体肌力Ⅱ级39例，Ⅲ71例，Ⅳ级18例；平衡功能：Ⅰ级58例，Ⅱ级70例；跌倒危险评估＞45分128例，其中＞70分83例；入院后给予1～2个月的干预措施，所有患者排除有认知和意识障碍。

2 结果

本组患者干预前1～6个月曾经发生跌倒59例，其中5例患者曾发生过2～5次跌倒；干预后对患者进行调查，包括出院后随访1～8个月，跌倒发生率减少43%。

3 干预策略

3.1 提供安全的居住环境 有研究表明[3]，65岁以上的老年人有51%的跌倒发生与环境因素有关。通过对居住环境的改善，减少不安全因素，可降低患者跌倒的发生率。因此除了在患者住院期间提供安全的住院环境外，出院前也需对家属提出相应的要求：①房间、座椅、浴室、坐厕边安装稳定的扶手，高度一般为75～80 cm，以备患者不时之需。②地板不应有凹凸或门槛，保持地面干净、不潮湿，移开所有潜在危险的障碍物。③床及座椅离地不超过45 cm，以患者坐床沿双脚能平触地面为宜。④卫生间内铺设有防滑垫、坐厕及淋浴凳子。⑤房间内应醒目悬挂防跌警示牌，随时告知患者及家属注意安全。

3.2 加强防跌倒健康教育 对跌倒高危患者，特别是有1次以上跌倒史的患者，床头悬挂防跌倒警示牌，时刻提醒护士、陪护及家属患者加强看护患者，加强防跌倒宣教：①要留陪人看护，告知患者不能擅自活动。②对于卧床、输液的患者，将呼叫器及日常物品置于患者容易触拿的健侧，并告知患者需要帮助时使用呼叫器。③对有躁动的患者，告知患者不能翻越床栏下床，告知家属床栏防护的作用。④能自主活动患者，告知要穿大小适合的防滑鞋，指导使用合适的助行器具。⑤穿脱鞋、袜、裤子应坐在床上进行，衣裤避免过长绊倒患者。⑥合并有多种基础疾病如高血压、冠心病、糖尿病者，容易发生一过性脑缺血而引起跌倒，建议做到醒后3 min无不适再起床，起床后3 min再站立，站立后3 min再行走。⑦天气潮湿或下雨天禁止其下床及外出活动。本组患者经过护士多次防跌健康教育后，均能提高自我防范意识。

3.3 挫折教育训练 脑卒中患者对自我能力的评价仍然停留在患病前的认知状态，仍认为没有什么事是自己做不了的，加上患病后由于存在平衡失调和肢体功能障碍，使患者常在做一些力所不能及的事情时发生跌倒。Gaebler[4]发现，58%的多次跌倒患者重复了其跌倒的方式，64%的多次跌倒患者是在同样的场所再次跌倒。这足以证明大多数患者虽然多次跌倒，但由于对自我能力认知不足，没有充分认识到危险行为所造成的危害。因此，我们通过对患者挫折教育训练，使其能对自我能力进行正确评价。具体操作方法：在安全环境及两名护理人员的保护下，测试患者独自完成以下行为活动的能力，如：用患侧和健侧伸手取物；自行床椅间相互转移；从坐到站起，再从站到坐的体位改变；站立位向左或向右侧身往后看；原地向左或向右自转1圈；让患者弯腰从地上拾物；步行10 m；抬腿跨越障碍物等。患者在自我能力测试训练中，通过事实验证，让患者明确知道哪些行为活动是有能力独自完成的，哪些行为活动容易发生跌倒，禁止独自完成。本组2例患者在出院后分别在第1和第4个月时，家人将其独自留在家中无人照看发生跌倒；1例患者在出院后第7个月时不听劝告，独自上楼梯时发生跌倒。

3.4 加强特殊时段护理 脑卒中患者白天由于活动频繁，如：散步、如厕、到功能训练厅训练或离开家属独自活动时容易发生跌倒；而夜间多是由于患者下床如厕时容易发生跌倒，因此加强这两个时段的特殊护理，对防范和减少跌倒有重要作用。①只要患者四肢肌力和肌张力未完全康复，家属都必须贴身陪伴，有文献报道，脑卒中患者患侧下肢的运动控制能力减低，更容易向患侧摔倒[5]，所以家属尽量站在患者患侧看护，以防意外发生。②由于大多数患者存在足内翻，加上抬腿跨步动作不到位，容易发生绊倒，所以在患者步行时，护士要提醒患者步速要减慢，严格执行一步站稳后再迈腿走下一步。③对于平衡不稳的患者，要求使用四轮步行器，提高躯体的稳定性。④告知患者夜间禁止独自下床如厕，避免如厕时因夜间照明不足、体位改变或服用安眠药后头晕导致跌倒。⑤家属夜间陪睡在患者床旁，并将小便壶、大便盆放在床旁易拿取的地方，协助患者插上床栏。本组1例患者高血压同时服用安眠药，夜间不听劝告独自下床发生跌倒。

3.5 功能训练 脑卒中可导致运动功能障碍，如肢体肌力下降、肌肉萎缩、关节运动受限、平衡功能障碍、肌痉挛、肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者的移动速度和控制能力下降，容易引起跌倒。肌力减退和平衡能力下降作为跌倒的危险因素已经被研究所证实[7]。本组由于大多是老年患者，合并有心血管疾病，因此，功能训练的量和度要适宜，采取循序渐进的原则，避免患者过劳或过累，影响训练效果和患者的信心。

3.5.1 下肢力量训练 通过加强四肢肌肉力量的训练，特别是下肢肌肉力量训练增强肌力，有助于维持人体平衡功能，降低跌倒风险。徐琳峰等[8]的试验结果显示，最初2个月的抗阻力量训练使65～75岁老年男女受试者的肌肉力量提高了30%，相当于扭转了20年中由于年龄增长而出现的力量丢失。①卧位直腿抬高锻炼：患者一侧腿抬离床面20～25 cm，坚持10 s，然后放松，放下腿休息10 s，双腿交替训练，3～5次/d，10～15 min/次。②抗阻训练：是利用抗阻器械，从最低阻力训练开始，对患者进行坐位、伸膝与踝背跖屈训练，30 min/次，2次/d，训练过程根据患者的能力及耐受性逐渐加大抗阻训练器械上砝码的重量。③站斜床训练：将患者绑缚在站斜床，应用电动站斜床将患者从30°～90°逐渐改变站立角度，训练患者站立时下肢肌肉的力量，1～2次/d，15～20 min/次。④踩脚踏车训练：患者坐于脚踏车上，将患者四肢分别固定在扶手和脚踏板上，根据患者的具体情况调节每分钟转速及脚踏的重量，1～2次/d，15 min/次。本组67例患者下肢肌肉力量较弱，在直腿抬高训练初期给予膝下置枕，降低训练难度；在抗阻训练初期也给予扶托帮助。本组患者出院前3例患侧肌力Ⅱ+级，36例患侧肌力Ⅲ+级，84例Ⅳ+级，5例Ⅴ级。

3.5.2 平衡能力训练 有研究表明，平衡训练可以改善脑卒中患者的平衡和步行功能[9]，通过平衡及步态改善，减少跌倒的发生。①无支撑坐位的平衡练习，从静态平衡过渡到动态平衡练习。②坐位起立平衡训练：首先练习从靠背椅坐起，后过渡到从无倚靠的椅子坐起；其次由高椅逐渐降低椅面高度来增加训练难度。③在平行杆内进行支撑下站立和无支撑站立静态和动态平衡练习。④患者站立位稳定性增高后，减少支撑面，由双脚支撑站立过渡到单脚支撑站立。⑤步行训练：在平行杆内练习前进和后退步行，横向移动，向患侧方向横向跨步，练习行走中进行突然止步、转身、拐弯、跨越障碍物练习。以上平衡训练遵循由易至难的顺序，1～2次/d，15～30 min/次，具体还要根据患者的耐受情况制定训练的时间和频率。本组患者出院前平衡功能Ⅱ级29例，Ⅲ级99例。

[1]Gene F,Colin C,Sheila D,et al.Guidelines for the prevention of falls in peopie over 65[J].BMJ,2000,321(21)∶1007-1011.

[2]周君桂,李亚洁,范建中,等,临床护士应用Morse跌倒评估量表情况分析[J].护理学杂志,2010,25(10)：35-38.

[3]Kallin K,J ensen J,Olsson LL,et al.Why the elderly falling residential care facilities and suggested remedies[J].Fam Pract,2004, 53∶41-52.

[4] Gaebler S.Predicting which patient will fall againand again[J]. Journal ofAdvanced Nursing,1993,18∶1895-1902.

[5]Hoark FB,Hlavacka F.Somatosensory loss increases vestibulospinal sensitivity[J].J Neurophysiol,2001,86(11)∶575-585.

[6]O’Loughlin JL,Robitaille Y,Boivin JF,et al.Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly[J].Am J Epidemiol,1993,137(3)∶342-354.

[7]Lemmer JT,Hurlbut DE,Martel GF,et al.Age and gender responses to strength training and detraining[J].Med SciSports Exerc, 2000,32(8)∶1505-1512.

[8]徐琳峰,宋水江,杨丹丹,等.强化平衡功能训练对脑卒中偏瘫患者ADL及步行能力的影响[J].中风与神经疾病杂志,2007,24 (2)∶241.

R473.74

B

1003—6350(2011)16—144—03

霍建珊（1975—），女，广东省广州市人，主管护师，本科。

2011-04-26)

·护 理·