陈志强辨治不典型膜性肾病伴发少神1例

李黎莉

(河北医科大学2009级博士研究生，河北 石家庄 050017)

陈志强，河北省中医院主任医师，教授，博士研究生导师，国家重点学科河北医科大学中西医结合学科带头人之一，国务院特殊津贴获得者，河北省有突出贡献中青年专家，主要从事中西医结合肾脏病临床、科研及教学工作。少神，又称“神气不足”，是轻度失神的表现，常见于虚证患者，多属心脾两亏或肾阳不足，以致神气不旺。陈志强教授门诊治疗不典型膜性肾病伴发少神1例，报道如下。

乔某，女，45岁，汉族，农民，已婚，河北省巨鹿县人。因间断水肿6年，神志改变11 d于2010-05-24就诊。患者于2004-03无明显诱因出现水肿，以眼睑、双下肢为主，余无明显不适。就诊于当地医院，查尿蛋白(+++)，诊为急性肾小球肾炎，予泼尼松片、雷公藤、潘生丁等口服治疗(具体用量不详)，3周后因血糖升高停用激素，加服中药汤剂(具体用药不详)，水肿消退，尿蛋白降至(+)。2010-03水肿复发，血压升高，最高22.67/14.67 kPa(170/110 mm Hg)，就诊于市内某医院，查尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2 460 mg，血浆白蛋白29 g/L，总胆固醇 8.24 mmol/L，甘油三酯 3.2 mmol/L，诊断为肾病综合征，肾脏穿刺活检病理示:免疫荧光免疫球蛋白(Ig)G(++)、IgA(++)、IgM(+)、补体 3(C3)(++)、C1q(+)，点线状沿肾小球毛细血管壁沉积，光镜可见肾小球基底膜弥漫不均匀增厚，伴节段性空泡变性，呈假双轨及链环形成，系膜细胞及基质中度弥漫增生，少数肾小球轻度增生，上皮下、肾小球基底膜内可见少量嗜复红蛋白沉积。约20%肾小管萎缩，上皮轻度弥漫颗粒变性，相应肾间质纤维化。可见2个小叶间动脉，其中1个动脉内膜轻度增厚，内膜小于中膜厚度，诊断为非典型膜性肾病。临床进一步检查排除了继发可能。予醋酸泼尼松龙片(上海医药集团有限公司信宜制药总厂，国药准字H31020771)50 mg，每日1次口服，注射用环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20023036)0.6 g，静脉滴注1次后，改为环磷酰胺片(吉林一晟达药业有限公司，国药准字Z22024183)50 mg，每日2次口服(总量达6.9 g停用)，氟伐他汀钠胶囊(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20070168)20 mg，每晚1次口服，盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514)10 mg，每日1次口服。水肿渐消。因肌肉疼痛停服氟伐他汀胶囊。2010-05-13出现表情淡漠，反应迟钝，语速缓慢，就诊于某省级医院，颅脑影像学检查无异常，甲状腺功能化验正常，血浆白蛋白37.1 g/L，尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2 800 mg，糖化血红蛋白8.9%，诊断为类固醇性糖尿病，加服降糖药，建议快速撤减激素。2010-05-24由家属领至陈教授门诊就诊。患者表情呆滞，反应迟钝，语速缓慢，纳呆(与中医学“嘿嘿不欲饮食”相符)，睡眠可，二便调。查体:心、肺、腹(-)，双下肢无水肿，病理反射未引出，伸舌居中，舌质红，苔厚腻，有齿痕，脉滑略数。既往史、家族史、个人史无特殊。口服醋酸泼尼松龙片35 mg/d。化验尿常规:蛋白(+++)，糖(+++)，白细胞(++)，尿沉渣镜检:白细胞 11～13/高倍视野(HP)。西医诊断:不典型膜性肾病。中医诊断:水肿。中医辨证:湿热内蕴，瘀血阻络。处方:柴胡10 g，黄芩10 g，生地黄25 g，生石膏20 g，知母15 g，麦门冬15 g，玄参15 g，蒲公英 30 g，败酱草30 g，积雪草30 g，六月雪30 g，大血藤15 g，鸡血藤 15 g，茵陈 15 g，当归 15 g，川芎 15 g，赤芍药 15 g，牡丹皮12 g，地龙12 g，水蛭6 g，乌梢蛇12 g，白茅根20 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次温服。

2010-06-07 复诊。家属代述:服药后反应迟钝有所好转，大便每日3～4次，质稀。醋酸泼尼松龙片减至30 mg/d。处方:生地黄25 g，生石膏20 g，知母12 g，麦门冬12 g，蒲公英 30 g，茵陈 20 g，藿香(后下)15 g，陈皮15 g，砂仁(后下)12 g，葛根12 g，白豆蔻(后下)12 g，积雪草 30 g，当归 12 g，川芎 12 g，红花 10 g，地龙 12 g，水蛭6 g，鸡血藤15 g，泽兰12 g，鬼箭羽15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次温服。

2010-06-21 复诊。家属代述:服药后反应迟钝明显好转，大便每日1～2次，质可。于当地医院化验空腹血糖正常(5.3 mmol/L)，尿糖(-)，24 h 尿蛋白定量2 250 mg，醋酸泼尼松龙片减至25 mg/d。处方:前方去茵陈、白豆蔻，加丹参15 g、全蝎6 g、大血藤15 g。水煎继服。

2010-07-12 复诊。患者表情自然，反应正常，诉眼干涩，膝关节痛，夜尿3～4次，大便调。舌质淡红，有齿痕，苔薄黄，脉弦细。于当地医院化验空腹血糖6.2 mmol/L，尿糖(-)，24 h尿蛋白定量1 260 mg，醋酸泼尼松龙片减至15 mg/d。处方:当归12 g，川芎12 g，赤芍药12 g，牡丹皮12 g，红花10 g，丹参12 g，地龙10 g，水蛭粉(冲)3 g，全蝎6 g，鸡血藤 15 g，败酱草 20 g，蒲公英 20 g，积雪草30 g，生地黄15 g，白茅根 15 g，生蒲黄(包煎)10 g，陈皮15 g，砂仁(后下)12 g，白豆蔻(后下)12 g，芥子 8 g，藿香(后下)12 g，炙甘草6 g。水煎继服。坚持门诊辨证调治至今，电话回访已停用激素，神志正常，血压降至正常范围，24 h尿蛋白定量600 mg。

2 讨论

患者初以水肿为主要表现，24 h尿蛋白定量虽不足3 500 mg，但是血浆白蛋白仅29 g/L，伴高脂血症，临床诊断肾病综合征成立［1-2］。肾脏穿刺病理诊断为不典型膜性肾病，临床排除继发可能，考虑原发可能性大，予激素加免疫抑制剂治疗，尿蛋白并未减少，却出现类固醇性糖尿病。后出现神志改变，相应颅脑影像学及内分泌检查无异常发现。陈教授认为，神志改变属中医学少神范畴，即神气不足。分析病因病机:患者间断水肿6年，久病耗伤气血致气血两虚。心主血脉，藏神，血液是神志活动的物质基础，血虚，心失所养，心主神志的生理功能异常，故反应迟钝。气虚无力行血，导致血行迟缓而瘀滞，气虚水失运化，水湿内停，郁久化热，湿热瘀互结，阻滞三焦，损伤水道，使水肿反复难愈。三焦通行元气，为元气之别使，元气发源于肾，但须借三焦为通路才能敷布全身，以激发推动脏腑、组织的功能活动，三焦受阻，元气不能敷布，脏腑组织的功能活动减弱，使神气不足进一步加重。故陈志强教授本着患者水肿6年，短期出现神气不足，应急则治标的原则，以疏利少阳、滋阴清热、活血通络为法，抓住患者突出表现为“嘿嘿不欲饮食”，“但见一证便是”，用黄芩、柴胡疏利少阳气机，生地黄、生石膏、麦门冬、知母、玄参取玉女煎之意，清热滋阴，以对抗激素之阳热伤阴，当归、赤芍药、牡丹皮、川芎活血化瘀，大血藤、鸡血藤、地龙、水蛭、乌梢蛇活血通络，蒲公英、败酱草、白茅根、积雪草、茵陈、六月雪清热利湿，甘草调和诸药。二诊时，少神好转，证明辨证准确，但患者出现便溏，可能系苦寒太过或脾为湿困，运化水湿不利，故去柴胡、黄芩、六月雪、白茅根等苦寒之品，加藿香、砂仁、白豆蔻、陈皮芳香化湿，醒脾健脾，葛根既鼓舞脾胃阳气而止泻，又能生津止渴治消渴，茵陈加强利湿，有“利小便即实大便”之意。三诊时，症状明显好转，大便正常，去利湿化湿之茵陈、白豆蔻，加全蝎以加强通络之效。四诊时，神志基本恢复正常，24 h尿蛋白定量由2 800 mg降至1 260 mg，按久病必瘀、久病入络、久病必虚，以活血化瘀通络为主，健脾化湿补正为辅，继续门诊调治，以善其后。

［1］ 张艳枫，张伟宏，霍东增.从《内经》论肾性水肿的辨证论治［J］.河北中医，2009，31(8):1171.

［2］ 唐春颖.于世家教授治疗糖尿病肾病水肿经验拾萃［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12(4):137-138.