浮膝损伤16例治疗体会

李绪松 郑臣校 苏永康

(广东省中山市中医院骨二科，广东 中山 528400)

浮膝损伤是指同侧股骨和胫骨同时骨折，使膝关节两侧力臂丧失完整性而呈漂浮状态的一种高能量损伤。浮膝损伤骨折类型复杂，常合并躯体其他部位的骨折和局部软组织的损伤，治疗较为困难。2008-07—2009-07，我们根据患者骨折类型和个体差异，手术治疗浮膝损伤16例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例均为我院骨二科住院患者，其中男11例，女5例;年龄12～75岁，平均年龄43岁;按骨折部位，左侧7例，右侧9例;按受伤机制，交通事故致伤11例，高处坠落伤3例，墙体砸伤2例;按骨折开放与否分类，闭合性骨折11例，开放性骨折5例;合并颅脑损伤2例，腹部损伤2例，胸腹部联合损伤1例，合并其他部位骨折3例，合并创伤性休克4例。

1.2 诊断标准 按Fraser浮膝损伤分类:本组16例患者中，Ⅰ型骨干骨折型10例，Ⅱ型6例。其中Ⅱa型胫骨平台骨折+同侧股骨干骨折3例，Ⅱb型胫骨干+同侧股骨髁骨折型2例，Ⅱc型股骨髁+同侧胫骨平台骨折1例［1］。

1.3 治疗方法

1.3.1 并发症的治疗 对并发创伤性休克的患者，积极抗休克，抢救生命。入院时即给予补液、输血、纠酸等积极治疗，保持生命体征的平稳，维持水电解质平衡，预防休克的进展和脂肪栓塞综合征的发生。对于合并颅脑及胸腹部其他脏器损伤的患者，积极组织相关科室，多学科联合、积极抢救治疗，以保存生命为第一要务。对于开放性损伤的患者，在生命体征平稳的情况下，早期彻底清创，清除坏死组织和污染物。

1.3.2 骨折的治疗 本组16例患者在积极抗休克治疗的同时均予以患肢骨牵引，在生命体征平稳后，对胫骨和股骨行内固定手术治疗。受伤至手术时间3～12 d，平均8 d。其中Ⅰ型骨干骨折10例，行带锁髓内钉内固定7例，钢板内固定3例。Ⅱ型骨折6例中，胫骨平台骨折4例均行切开复位植骨钢板内固定，股骨髁骨折3例予切开复位内固定，骨干骨折5例予髓内钉内固定。术后拔除引流管后即开始行患肢功能锻炼，尤其是加强患肢膝关节的主、被动功能锻炼，在医务人员的指导下，循序渐进，由易到难，逐渐扶拐下床活动，最终恢复患肢正常功能。

1.4 疗效标准 疗效评定标准采用Karlstrom评定标准进行评定［2］。优:膝关节活动范围正常，无疼痛，无跛行;良:膝关节屈90°，伸0°，无疼痛，无跛行;可:膝关节屈 60°伸0°，膝关节略痛，略有跛行;差:膝关节僵硬，有疼痛，跛行。

2 结果

本组16例，经上述方法积极治疗后，随访6个月～1年，平均9个月，骨折均按期愈合，未见骨折不愈合和迟缓愈合。结果:优10例，良4例，可2例，差0例，总有效率87.5%。

3 讨论

浮膝损伤是一种多发的高能量创伤，受伤的暴力较大，相对发生全身并发症的几率也随之增加，如创伤性休克、脂肪栓塞综合征、其他部位多器官损伤等，发生骨折延迟愈合及不愈合的几率也较大。从创伤部位来说，浮膝损伤造成下肢中枢关节—膝关节与其远近端均失去了正常的骨性连接，治疗后容易发生下肢的负重力线异常和膝关节的活动受限等不良后果，因而本病的治疗极为复杂，难度较大。通过本组16例患者的救治，我们认为在治疗过程中尤应注意以下几点:

3.1 积极治疗危及生命的并发症是浮膝损伤治疗的前提

浮膝损伤多并发多种危及生命的损伤，因而早期应按多发伤救治的原则积极治疗。首先积极救治休克，预防脂肪栓塞综合征，积极处理其他多器官损伤，保持生命体征的平稳和水电解质平衡，以保存生命为第一要务。本组患者合并休克和其他脏器损伤的共6例，入院时即给予积极的补液、输血等抗休克生命支持治疗后，生命体征渐趋平稳，为下一步的骨折治疗提供了必要的条件。

3.2 浮膝损伤内固定方式的选择应根据具体骨折类型而具体分析应用，以保证骨折愈合为目的 浮膝损伤的治疗方法，目前国内外有多种选择，但大多学者［3-4］都主张行手术治疗而摒弃传统的保守治疗方法。如角钢板内固定、髁钢板内固定、外固定支架固定、髓内钉内固定以及近年来开发的Liss钢板固定系统。对骨折的处理由于损伤类型不同，不能以某一种固定手术方式处理所有骨折类型，应根据骨折部位、软组织损伤程度、是否为开放骨折、是否波及关节面等进行综合分析，选择最佳治疗方案。但总的原则是保证骨折的按期愈合，同时减少手术和内固定的时间，预防关节僵直等各种术后并发症的发生。根据骨折的具体分型选择坚强的内固定方法是保证疗效的关键。本组16例患者根据骨折的具体分型而采用了不同的内固定方法，其中骨干骨折采用髓内固定12例，钢板内固定3例，对波及关节面的骨折，股骨髁骨折行DCS内固定3例，胫骨平台骨折行T形和(或)L型钢板内固定4例，必要时行植骨以保证关节面的平整，疗效满意。通过本组病例的治疗，我们认为，对于波及胫股关节面的骨折通过一期植骨钢板固定能够恢复关节面的平整，达到坚强内固定的要求，有利于术后功能锻炼。长管骨采用闭合髓内钉固定，避免了对骨折端血运的破坏，保护了骨膜血运，手术损伤小，同时髓内钉的抗旋转和防短缩功能，维持了骨生长的生理及力学环境，有利于骨折的早期愈合和功能锻炼。

3.3 对浮膝损伤的所有骨折均应早期固定 早期治疗浮膝损伤时，有报道只对胫骨骨折进行手术固定而对股骨骨折行牵引治疗疗效较差。近有报道按“股骨优选”的原则进行治疗，其理由是恢复膝关节主要伸肌的杠杆作用，但只固定股骨并不能有效恢复膝关节的活动范围，对下肢功能恢复的作用也很有限，其疗效同样不会理想［3］。本组所有病例均早期行胫、股骨同期固定。对二者均行固定，可降低患者肺栓塞和脂肪栓塞综合征的发生率，且能显著降低长期卧床所致的各种并发症，促进骨折早期愈合和患肢的功能康复，早日恢复正常工作和生活［4］。

3.4 根据患者的个体差异，选择不同的治疗方案 浮膝损伤的治疗，由于患者的受伤机制不同，骨折类型各异，年龄及体质差异悬殊，因而要区别对待。如对老年患者，主张在积极控制早期并发症和各种基础疾病的前提下，早期予坚强内固定，早日下床活动，促进功能恢复，以预防老年患者长期卧床所致的各种并发症。对骨骺发育尚未完全的患儿，主张术中在保护骨折端血运的同时，尽量避免造成对骨骺的进一步损伤，以防造成不必要的医源性损伤，

影响骨折愈合和骨骺生长。本组16例患者中，60岁以上老年患者2例，在入院后3 d内生命体征平稳及基础疾病控制后即行手术治疗;16岁以下患儿3例，术中严格注意保护骨骺，经上述积极治疗后均未见各种并发症的发生，疗效满意。

3.5 重视术后功能锻炼是浮膝损伤功能康复的重要环节

术后功能锻炼一直以来都是骨折治疗过程中相当重要的一部分，但近年来却有逐渐被忽视的趋势，很多患者甚至部分专科医师，一味的强调解剖复位坚强内固定，而忽视了术后功能锻炼的重要性，以致给患者造成了本可完全避免的病残，也在一定程度上造成了医疗资源的浪费。本组16例患者均早期在医务人员的指导下行患肢功能锻炼，循序渐进，取得了较为满意的疗效，值得推广应用。

［1］Fraser RD，Hunter GA，Waddell JP.IpsiIateral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1978，60(4):510-515.

［2］Karlstrom G，Olerud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2):240-243.

［3］孔翔飞，吴小涛，茅祖斌，等.浮膝损伤的治疗方法选择［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(5):374-376.

［4］荣国威，王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社，2005:1052-1053.