1例低钾伴频发室性心动过速病人的急救护理

王晓静

恶性心律失常,特别是室性心律失常是导致猝死的主要原因,若不能及时抢救可迅速危及病人生命,而低钾血症也会导致病人发生严重心律失常,因此迅速有效地处理成为病人成活的重要因素。现将我科成功抢救1例低钾伴频发室性心动过速病人的急救护理体会报告如下。

1 病例介绍

病人,男,42岁,因胸闷、心悸于2009年6月30日15:25入抢救室,入室时意识清楚、呼吸急促,病人以前曾有过晕厥史,曾于2006年植入起搏器。病人在急诊期间突然于15:45出现意识模糊,颜面青紫伴大汗淋漓。心电图提示:室性心动过速。心电监护示:心率178/m in,呼吸 32/m in,血压 100/72 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度 98%。立即给予吸氧,流量 2 L/m in,建立静脉通道,遵医嘱予5%葡萄糖注射液100mL加胺碘酮150mg静脉输注,观察15 m in,效果不明显,予5%葡萄糖注射液30 mL加胺碘酮150 mg以1 mg/m in持续静脉泵入,效果仍然不佳。16:15迅速予静脉注射异泊酚100 mg使病人麻醉后,立即给予150 J电复律,转为窦性心律,16:40病人意识转清,心率74/min,呼吸22/m in,血压115/83mm Hg,血氧饱和度99%。实验室检查提示:低钾血症,血钾2.4mmol/L,立即在局部麻醉下行深静脉穿刺置管术,予深静脉补钾,5%葡萄糖500 mL加10%氯化钾15 mL持续静脉输注。20:20复查血钾2.7 mmol/L,遂改为生理盐水500 mL加10%氯化钾20mL静脉输注,在静脉补钾和胺碘酮治疗期间病人再次于晚间22:00出现持续性室性心动过速,重复予异泊酚100mg注射后行150 J电复律,电复律后转复为窦性心律。23:00病人再次发生室性心动过速,经电复律后转为窦性心律,在此期间继续予5%葡萄糖注射液30 mL加胺碘酮150 mg以1 mg/m in持续静脉泵入,深静脉持续以2 g/h的速度补钾,23:30复查血钾3.6 mmol/L,遂停止静脉补钾后病人转入心脏科继续观察治疗,未再发生室性心动过速,3 d后康复出院。

2 护理

2.1 争分夺秒,积极配合抢救 护士应意识到室性心动过速的危险,将除颤仪、抢救车、吸引器、人工呼吸机等各种抢救用物迅速备齐,沉着冷静、迅速熟练地配合抢救。

2.2 早期观察及监护

2.2.1 给予心电监护 每10m in～15 m in观察记录1次病人心律、心率、血压、血氧饱和度等生命体征的变化,及早发现室性心动过速,给予及时有效处理。

2.2.2 建立静脉通路 迅速建立3条静脉通路,其中2条浅静脉通路,1条深静脉通路。病人抢救过程中病情复杂多变,需不停地使用多种药物进行治疗,多次静脉注射胺碘酮、异泊酚等药物,两条浅静脉便于输液和及时推注抢救药物,1条深静脉便于补充氯化钾。

2.3 正确使用电复律 给予持续心电监护,正确观察心电图的变化,防止不必要的转复,同时保证导电胶的正确有效使用,并在电极允许范围内每次电击时稍微变化位置,防止多次电击造成病人皮肤烧伤。同时,电复律时应在麻醉师的指导下应用异泊酚,记录病人入睡及清醒时间,严密观察药物不良反应。

2.4 补钾的护理 低血钾可使Q-T间期延长,U波升高延长,而诱发尖端扭转型室性心动过速,此外机体长时间缺钾可引起横纹肌及心肌纤维溶解,肌纤维消失、坏死。严重低钾血症时还可引起呼吸停止或恶性心律失常,因此应快速有效地补钾,使血钾在尽可能短的时间里恢复到相对安全的水平。

2.4.1 留置导尿,见尿补钾 抢救过程中应留置尿管,严格观察并记录出入量,钾的排泄主要通过肾脏从尿液中排出,若病人肾功能不全,尿量少,每小时尿量小于30 mL时不宜补钾,容易造成高钾血症,同样严重威胁病人生命安全。

2.4.2 深静脉补钾 高浓度的氯化钾溶液进入大静脉后有稀释缓冲作用,可减少钾离子对静脉的刺激作用,避免或纠正高浓度大剂量氯化钾静脉输注时刺激局部血管壁引起的疼痛及静脉炎。

2.4.3 注意补钾浓度和速度 补钾浓度理论上不超过0.3%,即5%葡萄糖注射液500mL中加入10%氯化钾15 mL,但急救时可以适当提高补钾浓度,静脉高浓度补钾应根据病人的血钾浓度给予不同的补钾浓度,对血钾≤2.5 mmol/L、2.5 mmol/L～3.0 mmo l/L、3.1 mmol/L～ 3.5 mmol/L、3.6 mmol/L～ 4.0 mmol/L者,应分别给予4%～5%、3%～4%、2%～3%、1%～2%的浓度补钾。严重低钾血症引起心律失常者或呼吸肌麻痹而危及生命时补钾速度可达40 mmoL/h～100mmoL/h(3.0 g/h～7.5 g/h)[1]。

2.4.4 定时监测血钾 严密观察血钾的动态变化,每2 h～4 h查电解质1次,结合心电监护情况,评估当前补钾的疗效,当血钾≥3.0 mmol/L时,减慢补钾速度,降低补钾浓度,同时减少复查血钾频率。

2.5 心理护理 室性心动过速发病急、病情重且伴有大汗、呼吸困难,其病人及家属都焦虑不安,因而心理护理就显得更加重要。在护理中语言要轻柔,态度要和蔼、诚恳,为病人创造一个良好舒适的环境。通过亲切热情、娴熟的护理技巧,精确、完善的各项床边监护,取得病人及家属的信任,同时做好家属的健康指导和心理护理,协同家属做好病人心理护理,使病人在安静舒适的环境中,以积极的心态接受治疗和护理。

2.6 健康教育 病人为中年男性,初中毕业,对疾病的危害性一无所知,护理人员及时进行心理评估并给予及时的心理干预,向病人讲解疾病相关知识,介绍低钾血症及室性心动过速的危害,激发病人战胜疾病的信心;嘱其养成良好的生活习惯,如发现肢体乏力、感觉异常、出冷汗等症状时及时复查血钾。

3 讨论

长期以来,普遍强调静脉补钾浓度和速度都应严格控制,这样就需较长时间和较多液体才能纠正低钾血症,对于危重病人的抢救显然不太合适。尽管过去的书籍中明确记载不准静脉输注高浓度的氯化钾,但实践中不断有静脉高浓度快速补钾并治疗成功的实例[1,2]。本病例就适当提高了补钾的浓度,在此过程中严密监测,取得成功。美国心脏协会在《Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care》认为,当低钾血症导致的心脏停搏不可避免时(例如恶性室性心律失常),应首先在 1 m in内推注2 m Eq钾,其后的 5 min～10m in再给予10 m Eq钾静脉输注,也为静脉输注高浓度氯化钾提供了依据[3]。

室性心动过速多发作突然、进展迅速,常可在数秒内发生心室颤动或心脏骤停而死亡,护理工作在整个抢救过程中是极重要的。作为一名急诊科护理人员,不仅要有高度的责任感,而且要懂得护理科学知识,熟悉各系统疾病的临床特点及各种紧急状况下的抢救措施,掌握有关心电图的基本知识和正确识别各种心律失常图形。这样才能在本职护理工作中得心应手,提高急症病人抢救成功率。

[1] 李蓉,王世平,杨小莉.静脉高浓度快速补钾的治疗及护理进展[J].护理研究,2009,23(11A):2826-2829.

[2] 李伟.重症肝炎低钾血症病人大量补钾的护理[J].家庭护士,2008,6(4C):1071.

[3] The American H eart Association in Collaboration with the International Liaison Comm ittee on Resuscitation.Guidelines 2000 for cardiopu lmonary resuscitation and emergency cardiovascu lar care[J].Circulation,2000,102(8 suppl):217-222.