D型人格与经皮冠状动脉介入治疗术后并发症1)

邓 静

随着现代医疗技术的日益发展,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已广泛应用于临床,它是将治疗器械沿各种途径送入心脏和血管内,通过导管术解除冠状动脉狭窄、改善其对心肌血液供应的一种非外科手术方法,能迅速可靠地缓解症状,是心内科治疗冠心病的主要方法。这项介入治疗适用于心绞痛病人有局限性和不完全性的冠状动脉狭窄(狭窄程度大于50%)、冠状动脉旁路移植术后血管狭窄和急性心肌梗死等病症。但据长期随访显示,术后再狭窄率达40%左右,其他的并发症还包括冠状动脉栓塞、血管内膜破裂、复发心肌梗死及严重心律失常等。这些症状的出现除了与术后抗凝、调节血脂、抗心肌缺血药物应用有关外,而且近年的研究表明,病人的人格特征及其行为方式也是造成术后不良结局的危险因素。现今,国际心身医学领域又提出了D型人格可能是心血管疾病另一患病人格的说法。

1 D型人格概述

1.1 D型人格的提出与定义 D型人格的构建起源于1995年对比利时冠心病病人人格特征的调查研究[1],1996年荷兰学者Denollet经过理论与实践的总结提出了“D型人格”(type D personality)的概念。D型人格构建出了一种更具整合力的人格结构,突破现有的人格模式更深层面地研究了性格和心血管疾病的关系;采用D型人格评定方式,在临床心血管疾病病人中鉴别出受心理危险因素影响可能引起情绪应激反应和复发心脏急症的高危人群,从而制定有针对性的治疗和心理干预措施,降低心血管疾病的复发率和死亡率。

Deno llet指出,D型人格是一种忧郁性人格,包括消极情感和社会性压抑两大人格亚类,消极情感表现在随时间和环境变化中体现的较稳定的消极的情绪倾向,而社会性压抑表现在人际交往中易克制负性情绪和行为方式的表达,其中社会性压抑更易导致冠心病[2]。他的研究成果阐明D型人格对PCI术后并发症的产生也有极大的作用[3]。

1.2 D型人格的情绪特征 D型人格的病人总是存在着烦躁沮丧、焦虑、担心、紧张、易怒,认为生活前景黯淡,同时他们不愿和别人交谈自己的内心情感,害怕被别人拒绝或排斥,总是与其他人有很少的联系,当与陌生人交往时总会感到不安。有关研究显示,冠心病病人中具有D型人格的占21%～30%[4],PCI术后出现心肌梗死者15%～20%存在着压抑心理[5];同时精疲力竭感也是D型人格心脏病病人普遍存在的症状之一。在术后6个月的调查中,Lesperance等也认为,因为术后产生的精疲力竭感使病人存在综合性的抑郁、敌对、焦虑和疲劳等,使术后并发症的发生率是非D型人格病人的4倍[6]。

1.3 D型人格问卷 目前,国际上最新的 D型人格问卷是Type DScale-14(DS14),它由14个条目组成,内容简短而精练,便于受试者耐心准确地填写并给他们带来很少的心理负担。14个条目主要针对于消极情感(NA)和社会性压抑(SI)两部分,每部分各7个条目,釆用0级～4级评分(0分代表非常不符合,4分代表非常符合),对各部分内容分别计分,其中社会性压抑的7个条目给予反向计分。根据Denollet[2]的临床试验,把10分作为临界点,当NA和SI各部分评分在10分或10分以上时,受试者被判断为具有D型人格。

Denollet[2]为了证明 DS14的信度、效度,还对3 768例临床心脏病人和普通人群做了重复问卷调查,调查结果证明,DS14各条目的相关性在0.5～0.9,并且DS14的得分并不依赖于情绪健康状态的变化,随时间的变化表现出稳定性。对心脏病病人的调查结果发现,SI、NA分别与外向性和神经过敏的相关系数为r=-0.65、r=0.68,而在普通人群中的结果也基本一致(r=-0.59、r=0.68),由此说明,SI与 NA代表着主要的人格特征,证实了DS14结构的有效性,它是评定D型人格可靠准确的测量工具。

1.4 D型人格对病人PCI术后生活质量的影响 由于它稳定的两大人格亚类的影响,给病人术后生活质量造成了损害。病人可能出现精神紧张、睡眠障碍、进食困难、运动和感觉功能异常的表现。社会性压抑心理让病人缺乏交流,从而满足感、幸福感等正性情感减少。Pedersen[7]对358例PCI病人历经两年的随访观察发现,术后1年内有8%的人出现严重抑郁症,且其中34%的病人存在D型人格;两年期间,D型人格的病人遭受心肌梗死和死亡的危险性是非D型人格的2倍[5]。Deno llet[8]对引发PCI术后并发症的多因素分析中也阐明这类人格是术后不良结局的独立预测因子,严重影响了术后效果。

2 D型人格增加PCI术后并发症的可能机制

英国的Ruzzeh[9]研究指出,在冠状动脉旁路移植术中期D型人格的病人出现较差的健康状况的几率是非D型人格的2倍;出现心理问题影响生存质量的几率是非D型人格的5倍;由此能表明,这种人格因素的作用对介入术后病人的康复产生不良影响。

D型人格与心血管系统的作用机制表现为免疫系统的功能紊乱和生理学上的高反应性。如PCI术前情绪障碍没得到有效的控制,D型人格因素的长时间作用下可使术后病人的左心室射血分数减少、冠状动脉管壁增厚、血流动力学改变以及导致心绞痛的生化因子增多;并且D型人格可以独立预测出血液循环中的致炎因子、肿瘤坏死因子及其受体的增多,而这些物质又是导致慢性心力衰竭的可靠指标[10];D型人格中的压抑心理又可使交感肾上腺系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活,产生强烈的皮质激素反应,抑制交感神经兴奋,使增多的皮质醇释放因子大量集中于抑郁病人的脑脊液中;这类心理特征长久存在又能导致血小板功能明显损害,使血小板的反应性增强,释放出的血小板因子4和球蛋白可造成血栓形成;同时D型人格病人也会出现心率变异性降低及迷走神经控制功能损害,都可导致术后心律失常[11]。在D型人格两类性格特点的联合作用下使病人生存质量下降,增加了术后冠状动脉栓塞与再狭窄的发生率,是非D型人格病人的4倍[5],甚至经过适当的临床治疗和心理干预后,效果仍不佳,加重了病人医疗开支。

3 PCI围术期D型人格病人的心理干预

3.1 D型人格病人的心理需求 这类人格特征的病人有着对疾病的过度敏感、焦虑和沮丧情绪,他们往往倾向于压抑自己的感情流露;同时内心又极度渴望医护人员的关心和照顾,希望被重视,但更多的是寻求能理解和赞同他们疾苦的人,得到来自社会和家庭的支持,找到一条情感宣泄的途径;由于对PCI的优点、意义及术后价值不了解,病人常常缺乏安全感,渴望被更多的告知,医护人员应注意他们对疾病的感受,尽量满足病人的需求。

3.2 PCI术前心理干预 在术前心理护理中首先与病人进行言语交流,获得病人情绪状态的第一手资料,让他们明白PCI是一种创伤小、疗效好、恢复快的介入疗法,术前情绪的稳定对提高术后的疗效有至关重要的作用;让病人熟悉围术期的护理要点和注意事项、学会面对应激时的心理调节方法[12,13];耐心倾听病人的主诉,回答他们对介入治疗的各种疑问,帮助他们对病人角色的转化;请同类术后康复较好的病人进行现身说法,增强病人的安全感和配合度;在术前宣教的同时要注重对D型人格社会性压抑严重的病人给予心理疏导,允许家人陪伴,分散其对疾病的过分关注,淡化消极心理[14]。

3.3 PCI术后心理干预 大多数病人是在术后情绪评估中才发现存在明显的D型人格特征,这可能与术后创伤引起的疼痛及精力的消耗有关,术后在常规的护理下还要注重情绪波动对疾病产生的负性效应。尽管国际研究中还没制定出针对D型人格的心理干预方法,但Pedersen研究发现,认知行为疗法和一些A型人格的干预措施对改善D型病人行为及防止术后心脏病复发有较好疗效[15]。先帮助术后病人熟悉CCU病房的环境及监护设备,讲解术后卧床24 h、患肢制动6 h～8 h的必要性[16];纠正病人的错误观念、肯定手术疗效、树立康复的信心;指导他们用深呼吸配合语言及视觉想象来诱导心理放松;术后增加巡房次数密切关注病人的心理状态;对焦虑、抑郁程度严重的病人可予以一次家庭成员陪伴;定期组织心脏介入治疗的知识讲座,开展护患问答活动等;这些心理干预措施对减少术后并发症都是有临床价值的。

3.4 健康教育 由于D型人格表现出跨时间、跨情境的稳定性,所以尽管在住院期间情绪状态有所控制,但如果心理应对方式一旦失衡,就可能出现消极情感和社交性压抑的倾向。因此,医护人员在病人出院前应让他们学会如转移、宣泄、放松等心理调节的方法,了解出院后应遵守的健康生活习惯,认识定期复诊的重要性,鼓励参加有益的社交活动。同时,帮助病人角色的转换能纠正他们出院后过分强调自己病人身份的认知行为,医护人员应告知病人现已康复可逐步投入日常活动。除此之外,Denollte[2]还指出,家庭支持也是减少并发症的重要因素,它作为应激与疾病之间的一个缓冲系统,可防止社会性压抑心理的危害;K rumho lz医生也观察到未婚并对生活缺乏信心的冠心病病人5年内的死亡率比已婚有自信的病人高3倍[6]。要鼓励家属、朋友多向病人提供情感和经济支助,帮助其优化社会支持系统,有利于增强机体免疫力,是预防术后并发心脏急症的重要方法之一。

4 小结

近年来,PCI日趋成熟并已广泛应用于临床,正逐步被医护人员和病人认可,术后疗效更是成为他们关注的焦点。在新的医学模式下PCI除了要解决病人的临床症状外而且还需满足他们对术后生活质量的需求,这就促使医护人员应对术后可能的并发症进行多因素全方位的分析;D型人格的提出便成为一个新的着眼点,它能较准确地识别出冠心病人群中易引起情绪障碍和复发心血管疾病的对象,从而给予有针对性的医疗控制,可明显降低术后悲观沮丧、应激障碍、冠状动脉狭窄、心律失常的发生,使PCI治疗获得最佳的效果。D型人格学说的引入无疑会给疾病的预防和治疗带来一种崭新的思路,推动心身医学研究的发展。

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