高血压脑出血超早期微创穿刺术后的护理体会

梁艳彩,梁慧燕,黎慧珍,陈燕芳,陈钰萍,郭文婷,何丽珠,陈卫明

高血压脑出血的发病率高,文献报道内科治疗死亡率为60%,外科开颅血肿清除术虽使死亡率降低到50%,但总体临床效果差,致残率及死亡率高[1]。我科 2008年 1月～2010年11月采用超早期微创穿刺治疗高血压脑出血 53例,效果满意,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 53例,男 31例,女 22例,年龄 39～82岁,平均年龄 52.6岁。发病后均作头颅CT检查确诊,出血量30～110ml,出血部位分别在基底节区 29例(其中 10例破入脑室),脑室内 11例,小脑8例,其他5例。术前GCS评分3～10分,血压 150～210/95～120mm Hg,其中收缩压在 190 mm Hg以上12例。

1.2 治疗方法 本组53例均在发病后3～6h内局麻或全麻下行血肿微创穿刺抽吸引流术,其中脑室外引流 17例。

1.3 治疗结果 按日常生活能力评定(ADL)疗效,其中ADL1和ADL2共34例,ADL3 36例,ADL4 4例,术后3个月内死亡 9例,死亡率17%,存活 44例,总有效率 83%。

2 护理措施

2.1 一般护理 患者术后返回病房,这时麻醉一般未过,应保持呼吸道通畅,给予去枕平卧,吸氧 2～3 L/min,头部穿刺引流管固定于床旁,固定尿管,保持静脉通道通畅。连接多功能心电监护仪,测量血压、脉搏、呼吸,间隔30min～1 h/次。向家属交代探视时间以及必要的注意事项,保持病房安静。

2.2 病情观察

2.2.1 意识的观察 高血压脑出血术后意识状态的观察是最重要的,意识状态的变化表明病情也在变化。术后意识障碍程度由重转轻,由昏迷转清醒,说明患者脑受压程度(大脑皮层以及脑干觉醒中枢)逐渐减轻,反之,脑受压没有解除甚至加重,这时提示患者有继发出血或者脑水肿加重的可能,应该立即报告医生作进一步处理。

2.2.2 瞳孔的观察 术后瞳孔的观察也是高血压脑出血术后的一项重要内容,观察瞳孔的大小、形态、对光反应。瞳孔散大、缩小、不等大,对光反射迟钝或消失,提示患者病情有变化,尤其在术后 24～48 h内。有文献报道术后继发颅内血肿多发生于术后 24～48 h以内,是术后早期的主要并发症[2]。术后出现意识转差,一侧瞳孔散大同侧肢体偏瘫或者一侧出现椎体束征,提示脑疝发生,及时报告医生。因为脑疝只有早发现,早处理,才能取得较好效果,否则到了脑疝晚期脑干功能衰竭时,患者已经极度危殆随时死亡。本组病例中有 8例在术后 48 h内出现意识和瞳孔改变,复查CT提示继发出血, 2例因为家属放弃再次手术而死亡,6例及时手术而存活。因此,高血压脑出血患者术后应该每 30m in～1 h观察瞳孔变化,并作好记录。

2.2.3 控制血压 连接多功能心电监护仪每30min～1 h测量血压 1次,并作好记录,高血压脑出血患者大多基础血压较高,详细询问患者家属,了解患者发病前的血压情况,以及用药情况,一般维持收缩压在 130～150mm Hg,舒张压在 85～100mm Hg之间。血压过高会引起继发出血,血压过低会引起心脑血液灌注不足,出现心肌缺血以及脑细胞因为缺血缺氧加重脑水肿[3]。静脉使用降压药时最好采用微泵给药,根据血压情况随时调节给药量。

2.2.4 引流管护理 高血压脑出血术后头部引流管一般为血肿腔引流管和脑室引流管,经常检查引流管有无松脱、渗漏、扭转,是否通畅,避免引流液倒流。每天记录引流量、引流液体的颜色。更换引流瓶以及套管和在引流管内给药时要严格无菌操作,防止逆行感染。

2.2.5 呼吸和消化道护理 高血压脑出血术后的患者早期一般都卧床,有相当一部分患者还处于昏迷或者是嗜睡状态,这时患者痰液不易排出,时间长后会导致严重的坠积性肺炎,直接危害到患者的生命。本组病例中有 3例死于严重的肺部感染。所以,我们建议在术后 6h起,每 2h自上而下拍背,促进痰液排除,有痰液时及时吸出,清洁口腔,保持呼吸道湿润,每 12小时雾化组合一组雾化。高血压脑出血患者很容易并发消化道出血,麻醉清醒过后 6 h,应鼓励患者喝少量流质,2～3 d后进食半流。对于昏迷患者,术后 3 d留置胃管,鼻饲流质。这样,通过进食可以减轻胃酸对胃黏膜的损伤,减少消化道出血[4]。我们采用有效的消化道护理措施以及使用静脉制酸药,在本组病例中仅6例(占11.3%)出现消化道出血。

2.2.6 心理关怀 高血压脑出血患者预后一般留有不同程度的后遗症,例如肢体偏瘫、语言功能障碍、记忆力减退、大小便失禁等,患者清醒后会出现不同程度的心理问题。护士要对不同的患者作出相应的心理辅导,耐心解释,和家属一起鼓励患者配合医护的康复治疗。

2.3 康复护理干预 高血压脑出血患者通过微创穿刺术后,大部分能够生存下来。但相当一部分患者会有不同程度的后遗症,常见有肢体偏瘫、语言功能障碍、记忆力减退、大小便失禁、癫痫、面瘫、吞咽障碍、流唌等。这时,护士不要取笑挖苦患者,在患者的康复治疗方面应起到主导作用,每天抽出 1～2 h有针对性地训练患者,在患者有少许进步时,要及时鼓励,加强患者信心,调动他们的积极性,使患者更乐意接受下一步的治疗。

3 体会

高血压脑出血发病率高,其死亡率是脑血管疾病出血的死亡之首[5]。我科采用超早期(发病 3～6 h)微创穿刺术治疗高血压脑出血 53例,死亡率 17%,总有效率 83%,死亡率明显低于内科治疗以及传统的开颅血肿清除术,这不仅与手术时机的把握与手术方式的改进有关,还和科学、严密的护理措施和积极有效的康复护理干预有关。在护理过程中,对患者的生命体征监测以及术后24～48 h内对意识、瞳孔的细致观察,能够及时发现患者的病情变化,马上通知医生作出相应处理,赢得了宝贵的时间,挽救了生命。

高血压脑出血微创穿刺术后血压的控制也是非常重要的,血压波动较大对术后的患者是十分不利的,过高会引起继发出血,过低会引起心肌供血不足,脑血液灌注不足引起脑细胞缺血缺氧,加重脑水肿,使病情加重。术后引流管护理、呼吸和消化道护理也是非常重要。

高血压脑出血微创穿刺术后康复期心理关怀能够使患者克服意志消沉、自暴自弃的心态,重新树立对生活的信心。积极的康复护理干预能够调动患者配合医护康复治疗的积极性,真正做到时半功倍。

总之,高血压脑出血超早期微创穿刺术后的护理是一个系统的严谨的护理过程,在护理过程中,我们应该把患者作为一个整体,既要兼顾疾病本身对患者身体器官的破坏,还要考虑患者心理所承受的压力。只有这样,才能够真正做到对高血压脑出血超早期微创穿刺术后的患者作好全方位护理。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998：686.

[2] 孙运芝.高血压脑出血开颅术后出血的原因及护理对策[J].哈尔滨医药杂志,2009,29(1)：66.

[3] 张考影.36例高血压脑出血术后病人的护理[J].河南外科学杂志,2008,14(5)：11.

[4] 张建军.重症高血压脑出血术后早期营养支持的临床研究[J].中国危重病急救医学杂志,2004,16(9)：263.

[5] 王新德.神经系统血管性疾病[M].北京：人民军医出版社, 2001：67.