鼻内窥镜下严重鼻出血 58例微创治疗

刘朝军,赵 璟,王 琴,李其庆

鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见急症,通常采用的治疗措施除综合性治疗外,主要是在前鼻镜检查后进行鼻腔填塞等局部止血治疗,但有时因在前鼻镜下看不清出血点,致使鼻腔填塞止血效果不佳,甚至多次填塞后仍然不能有效止血[1]。我科 2009年 3月～2010年 3月间采用鼻内窥镜下双极电凝止血和填塞等方法治疗严重鼻出血患者 58例,取得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料 58例鼻出血患者,均为常规止血方法不能控制在鼻内镜下止血病例,男 36例,女 22例,年龄 18～78岁,平均年龄 47岁。其中伴高血压者 9例。检查出血部位,鼻中隔出血 21例,下鼻道中后部出血 17例,嗅裂区 11例,鼻咽部 7例,出血点不明确 2例。均排除血液病及其他凝血机制障碍,全部病例均有 1～3次鼻腔填塞史,效果均不佳。全部患者在住院期间作相应的血液检查、心电图及胸部X线检查,监控血压变化,有高血压者同时给予降压处理,贫血严重者酌情输血,饮食欠佳者注意有无电解质的紊乱,肝肾功能异常者请相关科室会诊处理,对精神紧张、睡眠障碍者给予镇静药。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位,头部垫高 15度,边用吸引器吸引,边逐条抽出填塞物,边观察出血来源,避免一次抽出纱条后大量出血,影响视野。以 1%丁卡因棉片(含有少量盐酸肾上腺素)鼻腔表面麻醉(对精神紧张者可应用安定10mg肌注),收缩鼻腔,由于多次填塞,鼻甲及鼻中隔可有黏膜擦伤,抽出填塞物后可有少量出血,用射频双极弯角镊电凝止血,抽出丁卡因棉片后,观察棉片上的血迹多少,可初步判断出血位置。以 0度和 30度鼻内窥镜观察鼻腔,依次检查鼻底、下鼻道、中鼻道、重点检查下鼻道穹隆部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道的后上部。部分患者鼻腔狭窄,影响视野及操作,检查嗅裂鼻甲、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部、中鼻道时可将中鼻甲向内(外)骨折,检查下鼻道时可将下鼻甲向内展,以获得宽敞的操作空间。如果患者鼻出血侧鼻中隔偏曲,甚至有严重的鼻中隔鼻嵴(棘突),鼻腔狭窄,难以通过内镜,可于偏曲前小切口,切除偏曲的骨质,注意操作轻柔,勿损伤对侧的黏膜。若患者处于出血期,可顺着血流的方向吸引即可找到出血点,若处于出血静止期,可根据棉片的血迹,用吸引头轻轻触探,诱发出血(出血点多呈白色粟粒状突起或红色火山样小结节),亦可找到出血位置。找到出血点后,即可用射频双极弯角镊夹住出血点,凝固血管及周围黏膜,达到止血目的。术后口服3 d抗生素,局部滴用复方薄荷油滴鼻剂。对电凝治疗达不到的地方,可用明胶海绵、膨胀止血海绵或纱条局部小范围压迫即可。

2 结果

本资料 58例患者中,51例均找到出血点并一次电凝成功;5例电凝治疗达不到地方,2例未找到明确出血点,用明胶海绵、膨胀止血海绵或纱条局部填塞后,治愈。

3 讨论

鼻出血是耳鼻喉科常见病、多发病。可单侧出血,亦可双侧出血。可表现为间歇性反复出血,亦可呈持续性出血。出血量多少不一,轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕,重者可达数百毫升以上。一次大量出血可致休克,反复多次少量出血则可导致贫血。对人体健康危害很大。儿童、青壮年、老年人均可发病。鼻出血常见于鼻腔前部,此部位鼻出血的止血比较容易。鼻腔后部的出血,常见部位为：下鼻道顶部(尤其易发生于穹隆顶部中后 1/3交界处)、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部[2],常规鼻镜检查不易发现出血部位,这种出血量比较多,来势凶猛,多为老年人,且伴有高血压或血管硬化。鼻出血的治疗原则是尽快把血止住,然后施以病因治疗。目前治疗鼻出血的主要方法为：(1)前、后鼻孔填塞：这是个传统方法,也比较实用。临床大多数的鼻出血,可以通过前鼻孔填塞达到止血目的。少部分的鼻出血,尤其是后鼻孔出血,需要行后鼻孔填塞,但后鼻孔填塞的并发症比较多,如鼻中隔穿孔,鼻窦感染,中耳炎,中毒性休克等。(2)动脉结扎：上唇动脉结扎和上颌动脉结扎是比较常用的方法。这种方法的并发症有眶下神经损伤,眼肌麻痹,失明,上唇麻木等。(3)动脉栓塞：最常见有上颌动脉栓塞治疗难治性鼻出血。其常见并发症有：面瘫、面疼、颅内及眶内栓塞。

近年来随着鼻内窥镜技术的应用广泛,明显提高了鼻出血的诊断和治疗水平[3]。由于内镜技术的发展,鼻内镜下治疗鼻出血因其视野好,准确性高,痛苦小而逐渐代替了传统的前鼻孔填塞和后鼻孔填塞[4]。鼻内窥镜具有良好的照明和一定的放大作用,明视下操作,帮助医生可容易发现和处理前鼻镜等以往检查方法通常难以发现的鼻腔后部出血,止血操作定点准确,明显减少误伤,填塞区域尽量缩小,对鼻腔的创伤明显减轻,也大大减轻了患者的痛苦,止血效果可靠而且见效迅速。对于难治性鼻出血;已行前后鼻孔填塞,止血不成功;鼻部手术后出血;血液系统疾病,不易行鼻腔填塞的患者;鼻腔解剖异常,不宜行鼻腔填塞;需行动脉结扎的患者;患者拒绝行鼻腔填塞,要求行内镜手术的鼻出血患者,鼻内镜下治疗具有明显的优越性。

总之,鼻内窥镜技术的应用广泛,明显提高了鼻出血的诊断和治疗水平。

[1] 李朝军,主编.鼻出血诊断与治疗[M].北京：科学技术文献出版社,1999：147.

[2] 杨大章,程靖宇,韩 军,等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2005,40(5)：360-362.

[3] 丁海峰,张孝文,刘维荣,等.鼻窦内窥镜下探明鼻出血部位及其临床应用价值[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(9)：409-410.

[4] 刘厚钰,姚礼庆.现代内镜学[M].上海：复旦大学出版社,2001：129-136.