经外侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血 42例

杨 光,陈伟强,严 畅,苏 杰

高血压性脑出血是高血压在脑部的一种严重并发症,多数发生在基底节区,其发生率约为60%,病死率为40%～ 70%,具有发病率高,死亡率高及致残率高。因此,寻求有效的治疗方法来提高脑出血的疗效,降低其病死率和病残率很重要。近年来,有人采用显微手术开颅血肿清除治疗基底节脑出血,安全性高,效果良好,止血确切[1]。我院 2005年 5月～2010年 9月对 42例基底节区脑出血采用经外侧裂显微手术治疗,取得较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 42例患者中,男 29例,女 13例;年龄35～62岁。术前有高血压史 12例,卒中史 5例;合并心脏病4例,糖尿病 2例。出血部位均为基底节区出血;出血量以多田氏公式估算,出血量大于100ml者3例,平均50m l;临床特征：单侧瞳孔散大 4例,对侧肢体肌力障碍 20例,锥体束征阳性 25例;均于发病后 24h内入院并急诊手术。

1.2 手术方法 仰卧位,头转向健侧 30度,在气管插管全麻下行翼点入路。切口下端起于耳屏前1 cm,颧弓上 1.5 cm,骨瓣开颅,骨窗大小约5 cm×6 cm,硬脑膜切开一小口后即快速滴注 20%甘露醇,在显微镜下于额侧分离外侧裂池,缓慢放出脑液以降低颅内压,如脑组织肿胀明显,外侧裂分离困难则可行血肿穿刺抽出部分血液进一步降低颅压后再分离外侧裂,注意保护好侧裂血管,用脑棉片保护后可适当剥离抬起额叶,向颞叶牵拉侧裂血管可到达岛叶皮质表面,选择其无血管区切开约0.5～1 cm向下分离0.5 cm左右进入血肿腔,在显微镜下对血肿由浅入深进行清除。手术力求轻柔吸引和不断用生理盐水冲洗来清除血凝块,必要时用取瘤钳摘除活动的血凝块,尽可能彻底清除血肿,以减少残余血肿释放的毒性产物损害大脑。对镜下出血点予以低电流电凝止血,尽量不破坏正常脑组织,对深部少量残留血肿也不予以勉强清除,血肿腔一般放置引流管,以减少血液的分解产物对脑部的化学作用。根据脑组织的肿胀程度决定是否去骨瓣减压。

2 结果

本组病例均在术后 24 h内复查头颅 CT,29例血肿完全清除,12例残余血肿小于 15ml。死亡 1例,为出血量大、高龄,合并有严重的心肺功能障碍。其余患者按日常生活活动分(ADL)评定预后：Ⅰ级5例,Ⅱ级19例,Ⅲ级16例,Ⅳ1例。

3 讨论

高血压脑出血是高血压病中最严重的并发症,出血部位最常见于基底节.约占高血压性脑出血的 60%,对患者及其家庭造成重大伤害[2],死亡率和致残率较高。高血压脑出血手术方法可概括分为两类,即开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿术。常规开颅血肿清除多采用经皮层入路,进入血肿区,创伤较大,手术麻醉时间较长,脑组织反应重,术后并发症增多,不利于患者康复。穿刺引流术,虽然创伤小,但血肿往往不能一次清除干净且无法止血,术后再出血率高。

与传统的骨瓣开颅相比,应用经外侧裂-脑岛入路显微外科手术,缩短了开颅至清除血肿的时间,通过脑自然裂隙进入血肿腔,最大限度地保护了正常脑组织,脑组织损伤至最低限度,最大限度清除了血肿,术后患者不良反应轻。本组 42例患者,除 5例产生较严重并发症和再出血外,其余恢复基本满意。对于该手术,多选择无脑疝及无严重颅高压者,血肿量在30～60m l范围内;对于严重颅高压、术中脑膨出者,不宜选择此路,因此此时外侧裂分离困难,易致脑组织挫伤,可改经颞上回或颞中回入路。

手术治疗的目的主要在于清除血肿,降低颅内压,使受压的神经有恢复的可能性,防止和减轻出血后的一系列继发病理变化,打破危及生命的恶性循环[3]。以减少脑损伤,降低病残率为目的[4]。

术中应避免损伤大脑中动脉、侧裂引流静脉及供应基地节区的内外侧豆纹动脉,以防术后基底节区脑梗死[5]。清除血肿后有时可见豆纹动脉仍有活动性出血,最好在手术显微下止血,只夹闭出血的分支血管,以保证其主干不受损伤。深部操作时尽量少使用电凝,确有活动性出血时,最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确灼伤。术后应在血肿腔内注满生理盐水,以免因突然减压致脑组织移位而撕裂静脉造成术后硬膜下血肿。术后多数病例缝闭或修补了硬脑膜,使肌肉。皮缘渗血不能进入硬膜下腔,避免了血液及其降解产物的持续刺激,对防止术后脑梗死有一定作用[6]。

患者术后密切监测血压,心、肺、肾功能,注意内环境的稳定。有效控制过高的血压是预防术后再出血的重要环节[5],一般维持在160/90mm Hg(或术前基础水平),既要保证脑组织的有效血供,又要防止诱发再出血;本组 6例术后行气管切开以保持呼吸道通畅,防止脑缺氧,以免加重脑组织的损害。重症患者留置胃管,鼻饲流汁,补充机体所需的营养物质并促进胃肠道功能尽早恢复。早期排便有利于降低颅内压,并可减少肠道毒素的吸收,防止肠道菌群失调;及时从胃管内给予止血药及胃黏膜保护剂以防治应激性溃疡。

高血压脑出血的外科治疗方法很多,选择良好的手术时机和手术方式,并结合微侵袭的理念,可减少术后死亡率,提高患者的生存质量。

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