一例西方患者留置CRRT导管并发下肢深静脉血栓的护理

雷 艳，叶向红

(1.中国人民解放军第187中心医院外一科，海南 海口 571159；2.南京军区南京总医院普通外科，江苏 南京 210002)

连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy，CRRT)作为一种连续性血液净化新技术，近年来成为危重病领域脏器功能支持治疗的一项重大突破，其应用已经从最初治疗单纯急性肾衰扩展到各种临床常见危重病的救治[1]。下肢深静脉血栓形成(DVT)多由于血流淤滞、静脉壁损伤、血液高凝状态所致，是一种较常见的急性危重疾病，发病率逐年增加[2]。2001年北美及欧洲的患病率为160人/10万。下肢股静脉置CRRT导管并发下肢静脉血栓形成未见报道，我科于2011年4月对1例西方患者腹部抽脂致严重腹腔感染并发肠瘘行CRRT治疗后出现右侧下肢深静脉血栓形成，进行了精心护理，取得了满意效果，现报道如下：

1 临床资料

患者男，54岁，加拿大人，因“吸脂术后10 d，剖腹探查、肠切除、肠造口术后腹腔开放7 d”于2011年2月8日收入我院普外ICU监护病房。入科时一般情况差，有肝功能、肾功能以及呼吸功能不全。查体：T 37.8℃，P105次/min，R20次/min，BP 91/53 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，腹部膨隆，腹壁见多处大面积皮下瘀血，腹腔开放，腹壁缺损大小约15 cm×15 cm，缺损下方即为肠管，纱布敷料覆盖，腹部两侧皮下各见一皮下引流管，胸部及背部见多处吸脂术切口，纱布覆盖，未愈合，有灰黄色脓性液体流出。

2 治疗

患者入院后病情危重，给予抗感染、调整水电解酸碱平衡、CRRT以及腹腔双套管冲洗引流等治疗，病情逐步平稳，由肠外营养支持向肠内营养过渡。于3月8日在全麻下行“右侧腹壁斜行切开，坏死、感染脂肪去除，腹部多根双套管更换，腹壁缺损换药术”，3月11日在局部麻醉下行“头皮取皮、腹壁缺损植皮术”，4月14日在全麻下行“上段空肠造口缝合关闭术”，术后逐步恢复正常饮食。患者于4月25日出现寒战、发热，体温高达39.3℃，医生予以拔除原血滤导管，结果为革兰氏阴性杆菌，于4月26早上行床边超声检查发现右侧放置血滤导管的股静脉有腹壁血栓形成，考虑体温升高由血栓感染引起菌血症所致，血培养结果为肺炎克雷伯菌，立即告知患者绝对卧床休息，右下肢制动，遵医嘱给予尿激酶溶栓以及抗生素抗感染治疗。治疗过程中无出血、栓塞等并发症发生。

3 结 果

经两周治疗，体温升高间隔延长，最高体温逐步下降，反复超声观察：血栓无明显变化，2011年5月13日病情渐好转出院。

4 护 理

4.1 患肢制动 护士应告知患者卧床休息1～2周，早期绝对卧床休息。下肢深静脉血栓形成发病1～2周内最不稳定，栓子极易脱落。应抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20～30 cm，同时膝关节微屈15°[3]，腘窝处避免受压，活动踝关节。下肢穿弹力袜，以促进静脉回流。患肢制动，严禁按摩、拍打患肢，床上活动度避免过大，防止血栓脱落造成肺动脉栓塞。

4.2 溶栓 患者发现血栓后，立即于右下肢和左上肢建立两条静脉通路，右下肢给予尿激酶溶栓，左上肢给予抗生素抗感染治疗。静脉输液时，要经常更换穿刺部位，避免在同一静脉进行反复穿刺，这就要求我们技术操作要熟练，提高静脉穿刺技能穿刺争取一次成功，避免损坏血管，加强血管保护，并选用5#穿刺针头。持续滴注不超过48 h，如局部发现炎性反应，应用土豆切成薄片敷在穿刺处，同时重建静脉通道，减少静脉血管内膜损伤。经患肢静脉药物溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，药液应现配现用，以免效价降低，注意输液速度，用药过程中，严密观察生命体征变化。应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度[4]，严密观察有无栓子脱落引起的头痛、恶心、呕吐、肢体偏瘫、呼吸困难、发绀等肺或脑栓塞。观察体温变化及右下肢情况，患肢皮肤颜色、皮温变化情况，定期彩超检查，了解溶栓的效果。随时做相关的化验并做好记录。

4.3 血滤导管的护理 PRISMA操作界面均为英语，护士应熟练按其操作规程连接患者建立体外循环，应避免或尽量减少因准备不充分等人为因素引起的血泵暂停，血泵暂停运作被视为造成凝血的重要因素，必须尽快排除。要正确判断各种报警并及时解除，注意各压力的报警，当压力进行性升高时要及时报告医师并积极处理。确保血管通路畅通，保持穿刺肢体的良好体位，避免体位多弯。如患者躁动不安可给予镇静剂。血流速度变慢时，体外循环管路部分都易形成凝血块，理想的血流速应保持在150～200 ml/min。在连接血管通路及更换置换液、更换抗凝剂的操作过程中，必须防止空气进入血路。透析结束时做好封管护理，防止导管堵塞，用生理盐水将导管内血液冲洗干净，根据管腔容量注入肝素封管液。严格无菌操作，各管路的连接保证无菌，更换置换液、透析液时接口处要用0.5%碘伏消毒；双腔管留置处每天换药1次；当敷料潮湿污染时应及时更换，密切观察置管处皮肤情况。患者于2011年4月25日出现寒战、高热，报告医生，予以拔除血滤导管并行导管尖端培养、药敏试验。穿刺点做点状压迫，针眼处敷盖创可贴或消毒棉球，注意压迫时用力要适当，时间不宜过长，一般10～20 min，必要时用5 cm宽的松紧带压迫止血。

4.4 并发症的护理 肺栓塞是下肢静脉栓塞最严重的并发症，患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，要警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，予以支持护理，如生命体征监护、高流量吸氧，建立静脉通道，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。

4.5 饮食护理 血液粘稠度是诱发DVT的重要原因，鼓励患者多饮水，给予低脂、高蛋白、易消化的饮食，多吃水果和富含纤维素蔬菜，忌辛辣食品，嘱戒烟、忌酒，协助患者床上大小便，保持大便通畅，嘱患者勿用力排便，以免腹压升高造成下肢静脉回流及血栓脱落。告知患者饮食与疾病的关系，认识其重要性，主动配合。

4.6 心理护理 俗话说：“一良言句三冬暖，恶语伤人六月寒”。患者是西方人，因病情长期卧床，接触的人少，讲话机会少，我们派专职护士用英文给予沟通，态度诚恳，运用科学理论向患者及家属讲解下肢深静脉血栓的病因、治疗方案、预后及注意事项。针对患者心理需求，采用心理疏导等方法，消除患者不良心理。患者因留置CRRT导管并发下肢深静脉血栓形成，因血栓形成引起体温高热，肢体制动，担心预后，睡眠紊乱等，而产生深焦虑、紧张、沮丧的情绪。因此我们要及时做好宣教工作，建立融洽的护患关系，创立良好的心理环境，帮助患者消除思想压力，取得患者的信任，树立战胜疾病信心，全身心配合治疗。

4.7 加强基础护理 患者因深静脉血栓形成，体温过高，会引起烦躁、口舌干燥，咽喉疼痛，应加强基础护理，做好皮肤及口腔护理，避免损伤和刺激口腔黏膜，做好晨晚间护理，保持床单位平整干燥，经常翻身，减少局部受压时间，预防压疮。

4.8 环境护理 给患者一个安静、整洁、舒适的环境，保持病房适宜的温、湿度以利静脉回流，室温应保持在25℃，病房内禁止吸烟。

4.9 出院指导 做好出院后药物服用指导和注意事项的宣教，详细说明患者持续应用抗凝、抗血小板聚集药物对预防血栓形成的重要意义，以及过量服用药可能增加的出血性疾病发生危险。嘱患者严格遵照医嘱剂量按时服药，教会其自我观察出血现象。指导患者进行康复锻炼，鼓励患者适量运动，避免剧烈运动。避免静止站立或久坐，配合使用弹力袜，保护下肢静脉。配合医院做好院外随访，定期门诊复查血凝指标及血管彩超等专项检查。避免吸烟、饮酒。

5 小 结

总之我们应充分认识到下肢深静脉血栓是严重危害人类健康的疾病，在血液透析过程中，早发现、早处理是防治并发症的关键。加强对患者及家属的宣教工作，做好心理护理，鼓励患者从患病的困境中走出来。在药物治疗的同时，应制定有效的护理措施，消除患者因长期留置CRRT导管并发血栓形成所致的焦虑情绪，积极配合治疗。患肢制动，预防血栓脱落，观察有无血栓脱落、肺脑栓塞征象。溶栓治疗期间观察有无出血、栓塞等并发症观察血栓消退情况，判断治疗效果。

[1]季大玺.连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点[J].中国血液净化,2003,2(3)：117-120.

[2]周 文,安京红.DVT患者溶栓治疗期间的临床健康教育[J].血管外科,2003,4(3)：59-60

[3]陈 珂.髋部损伤后下肢深静脉血栓形成的观察和护理[J].中华护理杂志,2003,38(8)：618-620.

[4]黄红建.下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志,2002,17(59)：399-401.