剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠132例临床分析

黄丽丽，周洪燕

近年来，各种因素使得剖宫产率大幅度升高，剖宫产术后瘢痕子宫患者再次妊娠对母婴健康的影响也日益显现出来。本文对2009年1～12月在我院住院分娩的132例瘢痕子宫再次妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年我院住院分娩2 397例，剖宫产1 249例，剖宫产率为52.1%。瘢痕子宫132例，再次剖宫产96例，再次剖宫产率72.72%。阴道试产41例，阴道分娩36例，阴道顺产占27.27%。再次妊娠孕妇132例，年龄19～45岁，孕周34～40+2周，前次剖宫产距本次妊娠时间10个月～13年，间隔＜2年29例，＞2年103例。前次手术方式均为子宫下段横切口，有1次剖宫产者129例，有2次或以上剖宫产者3例。妊娠2次者97例，妊娠3次以上者35例。

1.2 终止妊娠方法 分剖宫产与阴道分娩两种:

1.2.1 再次剖宫产条件 (1)有两次剖宫产史。(2)仍有产科指征。(3)合并内外科疾病不适合阴道分娩。(4)距上次剖宫产不足2年。(5)耻骨联合处有压痛，B超示子宫下段肌层厚度＜3 mm。(6)社会因素:患者及家属坚决要求再次剖宫产。

1.2.2 阴道分娩条件 (1)此次分娩距上次剖宫产＞2年。(2)前次剖宫产术后恢复好。(3)前次手术并非绝对指征，本次又无新的并发症。(4)估计胎儿体重＜3 500g。(5)B超检查子宫下段肌层厚度≥3 mm，阴道试产过程中出现胎儿窘迫或相对性头盆不称或先兆子宫破裂者。急诊行剖宫产终止妊娠，术中检查盆腔黏连情况及子宫瘢痕情况，胎盘位置、羊水情况及新生儿情况。

2 结果

2.1 剖宫产情况 再次剖宫产96例，术中发现严重黏连23例，主要为腹壁切口与膀胱反折腹膜及子宫黏连，大网膜与子宫、腹壁黏连。探查子宫切口隐性破裂11例，1例原子宫切口浆膜下见约3 cm×2 cm裂口，羊膜囊膨出;7例原子宫切口肌层仅见少许肌纤维相连。再次剖宫产术中出血量300～2 500 ml，再次剖宫产出血量明显多于阴道分娩者，是阴道分娩者的2.5倍。产后出血10例均有严重合并症，如:前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、宫缩乏力等。子宫次全切除1例，宫缩乏力。因黏连致胎儿娩出前手术时间过长或瘢痕坚韧致胎儿出头困难34例，新生儿窒息4例。

2.2 阴道分娩情况 阴道试产41例，阴道分娩36例，阴道试产成功率87.8%。阴道分娩出血量100～350 ml。产后探查无1例发生子宫瘢痕破裂。5例试产失败原因为胎儿窘迫3例，子宫收缩乏力2例，无新生儿窒息。

3 讨论

3.1 提高首次剖宫产技术，避免瘢痕子宫患者再次妊娠时的子宫破裂 剖宫产术后子宫瘢痕破裂是剖宫产后再次妊娠及分娩的严重并发症。在本组病例中出现子宫切口隐性破裂11例，我们体会子宫隐性破裂与前次剖宫产术式及缝合技术有关。根据国内外学者的经验总结，目前临床上对于剖宫产术的观点意见基本一致:尽量选择下段横切口，切口应在宫体与下段交界处下方2 cm，切口上下肌层厚薄一致利于按层次缝合［1-2］。若子宫下段未充分伸展而实行手术，或术时未充分暴露下段，切口位置过高，则缩复后子宫切口上缘相对厚下缘相对簿，缝合不易对合，使切口愈合不良容易导致再次妊娠时的子宫破裂［3］。因此，提高剖宫产技术，尤其是子宫肌层的缝合技术可减少瘢痕子宫患者再次妊娠时的子宫破裂。

3.2 通过B超监测瘢痕子宫愈合情况，预测产前子宫破裂随着B超诊断技术的不断提高，不仅能监测到剖宫产术后子宫切口愈合情况，而且可以监测到剖宫产术后远期子宫切口愈合情况及子宫破裂情况。Chapman等应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态。Ⅰ级瘢痕:子宫前壁下段厚度≥3 mm，子宫下段各层次回声均匀、连续。Ⅱ级瘢痕:子宫前壁下段厚度＜3 mm其回声层次失去连续性，查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级瘢痕:子宫前壁下段厚度＜3 mm，局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。通过B超监测子宫瘢痕愈合情况及了解病史可以预测阴道试产的安全性，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法。

3.3 再次剖宫产并发症的处理 瘢痕子宫再次剖宫产对母婴有严重危害，要降低再次剖宫产的并发症。首先要降低首次剖宫产率，严格掌握指征。首次剖宫产后导致严重的腹腔黏连使再次剖宫产时进腹困难，分离黏连可造成盆腔脏器的损伤，术中发现严重黏连主要为腹壁切口与子宫及膀胱反折腹膜，大网膜与子宫、腹壁黏连。严重黏连使进腹时间延长，产妇平卧时间过长导致仰卧综合征的发生;瘢痕坚韧使儿头娩出困难，加重新生儿窒息程度及发生率［4］。

另外，再次剖宫产导致产后出血也值得关注。有文献统计，剖宫产较阴道分娩出血量多1倍，更易发生产后出血;再次剖宫产出血量是阴道分娩的2.5倍，说明再次剖宫产平均出血量及出血发生率显著高于首次剖宫产及阴道分娩者［5］。其原因与子宫瘢痕有关;子宫瘢痕处胎盘附着导致胎盘黏连植入。瘢痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂;子宫瘢痕影响子宫收缩。因此，为了降低再次剖宫产的并发症，我们首先要降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征;提高首次剖宫产技术，使切口愈合良好，避免再次妊娠破裂;再次剖宫产术中娩儿头动作轻巧避免切口撕裂，对原有瘢痕的子宫切口两端采用剪开法可降低切口撕裂发生率;术后加强抗炎治疗，降低腹腔黏连的发生率，及时发现和处理引起术中出血的高危因素。

3.4 加强孕产期的管理 瘢痕子宫再次妊娠属高危妊娠，对其进行系统管理。建立高危档案，进行孕期指导，及早发现孕期并发症并及时处理。仔细询问前次剖宫产的原因、手术及术后恢复情况。了解本次妊娠有无阴道分娩的禁忌症。患者于38周入院待产，每日行胎心监测，超声检查胎儿双顶径、股骨长度、羊水量、子宫下段厚度、胎盘位置与子宫切口关系、上次瘢痕愈合情况，估计阴道分娩的可能性。文献报导，我国剖宫产后再次阴道分娩的成功率为34.10% ～90.10%。本资料阴道试产41例，阴道分娩36例，阴道试产成功率与文献报道相符，说明单纯瘢痕子宫并不是再次剖宫产的绝对指征［6］。在无禁忌证的情况下，应鼓励其在严密监护下阴道试产。试产期间严密观察产程，密切注意子宫切口处有无压痛，及时发现和处理难产，掌握手术时机，避免子宫下段过度伸展，以减少子宫隐形破裂发生。缩短产程，以阴道助产及时结束分娩，避免第二产程子宫强烈收缩而导致瘢痕破裂［7］。对瘢痕子宫再次妊娠分娩的孕妇做好心理指导，增强患者自信心，解除对阴道分娩的恐惧心理。对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择，要从多方面综合考虑，认真评估，提供阴道试产机会，以降低瘢痕子宫再次妊娠的母婴围产期并发症。

［1］洪 亚，吕 云.子宫下段剖宫产术切口选择分析［J］.浙江医学，2010，32(10):1534-1535.

［2］Paré E，Quinones JN，Macones GA，et al.Vaginal birth after caesarean section versus elective repeat caesarean section:assessment of maternal downstream health outcomes［J］.BJOG，2006，113(1):75-85.

［3］吕禄平，陈 欣，尹 维，等.晚期妊娠瘢痕子宫不全破裂17例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2010，32(9):691-692.

［4］王 仪，张玉芝.剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的母婴结局［J］.实用妇产科杂志，2008，24(6):376-377.

［5］段春月.再次剖宫产与首次剖宫产术中出血原因初探［J］.中国误诊学杂志，2010，10(4):837-838.

［6］崔艳丽.剖宫产后瘢痕子宫妊娠阴道分娩的选择及分析［J］.中国妇产科临床杂志，2010，11(4):291-292.

［7］Guise JM，Denman MA，Emeis C，et al.Vaginal birth after cesarean:new insights on maternal and neonatal outcomes［J］.Obstet Gynecol，2010，115(6):1267-1278.