经阴道超声诊断异位妊娠的价值

华志琴

异位妊娠是妇科常见急腹症，是早期妊娠女性死亡的主要病因之一，因此早期诊断和治疗尤为重要。本文对我院2007年1月至2009年12月门诊及住院的95例经阴道超声诊断异位妊娠患者的声像图进行回顾性分析，以探讨经阴道超声诊断异位妊娠的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 95例中，年龄21～42岁，平均年龄30岁;停经39～70 d;有停经史86例，无明显停经史9例;不规则阴道出血89例，有不同程度的腹痛88例;尿HCG阳性48例，弱阳性20例，阴性1例;测血β-HCG 79例，孕酮检测21例，放置宫内节育器11例，合并子宫肌瘤3例，合并附件囊肿4例。

1.2 方法 使用ALOKA SSD-3500及ALOKA SSD-4000型超声诊断仪，探头频率5.0 MHz，患者排空膀胱，取膀胱截石位，阴道探头表面涂上少量耦合剂，套消毒避孕套。置阴道穹窿部作多切面扫查，仔细观察并记录子宫大小，内膜厚度，宫腔内有无妊娠囊回声，双侧卵巢大小、形态、附件区有无包块，包块的大小、边界、内部回声及周边血流情况，腹盆腔有无积液、积液的深度等。

2 结果

79例经手术及病理证实，14例经临床保守治疗包块消失，血β-HCG下降而证实。超声诊断符合率97.89%(93/95);确诊病例中输卵管妊娠占93.54%(87/93);子宫下段手术瘢痕妊娠占3.23%(3/93);宫角妊娠占2.15%(2/93);宫颈妊娠占1.08%(1/93)。

2.1 子宫声像图特点 子宫体积正常或稍增大，子宫内膜7～14 mm，宫腔内无孕囊，9例宫腔分离形成单环的“假孕囊”改变。

2.2 各类异位妊娠声像图特征。

2.2.1 “输卵管环”征:附件区可见较厚环状中强回声围绕一个小的无回声区的孕囊样结构。本文10例内见卵黄囊，8例见胚芽及心管搏动。囊周边探及半环状低阻血流信号。阻力指数(RI):0.38 ～0.42。

2.2.2 包块型:附件区见边界不清的不规则混合性团块，大小21～78 mm，包块内部呈不均质回声和液性暗区。左侧36例，右侧33例(含1例陈旧性)。所有病例盆腔均见程度不等积液，深度10～61 mm。

2.2.3 宫角妊娠:本文超声诊断3例。2例孕囊型，声像图表现为子宫不对称增大，一侧宫角处突起包块，包块内有孕囊，其内见胚芽及心管搏动。CDFI:见半环状血流信号。1例宫角部膨隆，其内探及不均质团块，边界尚清，局部血流丰富。手术后病理证实1例孕囊型为输卵管间质部妊娠。

2.2.4 子宫下段手术瘢痕妊娠:主要有单纯孕囊型和不均质肿块型。本文3例均为不均质肿块型，声像图表现，子宫呈梭形增大，子宫峡部膨隆增大，可探及混合性团块，团块回声不均匀，内部回声杂乱，与肌层分界不清，宫腔内无孕囊回声。CDFI:包块及周边血流丰富。本文1例超声未明确诊断。

2.2.5 宫颈妊娠:1例，子宫大小正常，宫腔内未见孕囊回声，宫颈稍膨大，宫颈管内见孕囊回声，内见卵黄囊，未见明显胚芽及心管搏动。

3 讨论

3.1 经阴道超声诊断早期异位妊娠的价值 异位妊娠的发生率占妊娠的0.5% ～1%［1］，近年来有增长趋势。盆腔炎症、宫内节育器、促排卵药物的应用及辅助生育技术的开展等，可使异位妊娠的发生率上升，而由其引发的妇科急腹症及女性不孕是困扰育龄女性越来越严重的问题。早期诊断、早期治疗是解决这一问题的重要途径。单靠临床诊断不能确定妊娠部位，尿HCG检查存在假阳性和假阴性，虽然血β-HCG可提高异位妊娠诊断的准确性，但在鉴别异位妊娠及宫内孕流产上没有显著性，也不能定位和及时反映异位妊娠包块变化情况，经阴道超声探头与盆腔器官接近，能更好的显示子宫、卵巢及盆腔肿块的细微结构及特征，获得高分辨率的声像图，在孕5周时就可以见到妊娠囊，优于腹部超声1周，为临床选择治疗方法提供依据、赢得时间。且患者无需充盈膀胱，还可以克服肠道气体、肥胖、腹部手术疤痕等干扰，操作方便、无创无痛、可重复性强，便于监测保守治疗的效果，提高治愈率，是诊断早期异位妊娠的首选检查方法。

3.2 各类异位妊娠的鉴别要点 “输卵管环”征是输卵管妊娠的特征性表现。主要见于输卵管妊娠未破裂型。由于输卵管管腔狭小，管壁薄弱，缺乏完整的蜕膜和粘膜下组织，着床孕卵可破坏肌壁血管导致出血，造成输卵管壁充血肿胀。早期异位妊娠孕囊周围有滋养层组织和充血肿胀的输卵管包绕，经阴道超声表现为典型的“输卵管环”征与黄体囊肿类似，要注意鉴别。黄体囊肿无明显停经史，尿HCG阴性还可以从其囊壁的厚度、回声的强弱、囊内回声(有无卵黄囊、胚芽、心管搏动)以及周边有无小卵泡相鉴别。大多数输卵管妊娠以包块形式出现，是由妊娠囊血肿和粘连的周围组织构成。主要见于输卵管妊娠破裂型、流产型，应与卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、盆腔炎性包块鉴别。子宫角部妊娠属于异位妊娠的特殊类型，受精卵种植在子宫角部要与正常宫内妊娠、输卵管间质部妊娠鉴别。本文1例超声诊断宫角妊娠手术病理证实输卵管间质部妊娠，由于间质部与子宫角部紧密相连，手术中二者鉴别以园韧带为界，而超声检查园韧带又难以显示，故不易鉴别，但仔细观察孕囊与子宫内膜及周围肌层的关系有助于鉴别。剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产术后的一种并发症，严格说是一种特殊部位的异位妊娠，过去少见，随着剖宫产率上升呈上升趋势，文本3例，1例超声未明确诊断。子宫下段手术瘢痕妊娠应与宫颈妊娠鉴别，若能显示宫颈管形态正常且宫颈内口闭合不难鉴别。

3.3 经阴道超声随访观察可提高诊断准确性 确定宫腔内无孕囊存在是超声诊断异位妊娠的首要环节，在子宫体腔外任何部位探及妊娠囊回声并见卵黄囊或心管搏动，可确诊异位妊娠。经阴道超声对于孕囊型及破裂型输卵管妊娠诊断不难。当输卵管妊娠未破裂，临床症状不典型时诊断较难，所以对有明确停经史或无明显停经史，但有不规则阴道出血者应结合血β-HCG定量测定，血孕酮测定值。育龄女性若血β-HCG水平在6500 U/L以下，而经超声检查未显示宫内妊娠囊或血β-HCG水平高于1500 U/L，则异位妊娠的可能性大［2］，应密切随访观察，1～2 d复查阴道B超，直至明确诊断，提高异位妊娠诊断的准确性［3］。

1 周永昌，郭万学主编.超声医学.第4版.北京:科学技术文献出版社，2003.1394.

2 乐杰主编.妇产科学.第5版.北京:人民出版社，2000.104.

3 速存梅，陆海音.异位妊娠诊断方法的研究进展.国际生殖健康/计划生育杂志，2009，28:260-262.