社区护理模式下华法林预防房颤患者血栓性疾病的抗凝强度及安全性研究

陈端 钟世勤 张立建 侯维宁 钟惠娟

世界卫生组织2001年报告，每年心脑血管疾病所致死亡大约1 700万例，占全球各种原因死亡的第一位，预计该数字到2020年将剧增至2 500万例。心房颤动(房颤)是心血管内科常见病症，容易导致血栓形成，并进一步导致中风，心肌梗死，心力衰竭，猝死等严重并发症的发生，严重影响患者生活质量和生命安全。因此在治疗房颤的基础上和社区护理干预模式下，积极预防血栓形成，给予抗凝预防干预，对于改善患者预后有重要意义。目前华法林是临床上应用较广的抗凝药物，不同强度的药物剂量，对于出血事件的发生有不同的影响。为了探讨适合的抗凝强度以获得最佳的抗凝效果，并获得相对较高的安全性，本研究对180例心房颤动患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2009年1月至2010年5月在我院门诊及住院部就诊的老年非辧膜性心房颤动患者共180例作为研究对象，经心电图及超声心动图检查确诊。男111例，女69例;平均年龄(57±12)岁。排除对象:(1)风湿性心脏瓣膜病患者;(2)孤立性房颤;(3)心脏内附壁血栓形成;(4)其他严重疾病及妊娠，如恶性肿瘤、严重肝肾疾病、严重肺疾病及心内膜炎;(5)研究开始前6个月内有过脑卒中或短暂性脑缺血发作;(6)6个月内有颅内出血、消化道、泌尿道、生殖道出血，急性心肌梗死等;(7)相关药物过敏者。所有患者随机分为实验组和对照组，每组90例。2组一般资料差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 2组均给予房颤对症治疗，同时给予华法林(上海信谊九福药业有限公司，批号:国药准字H31022123)抗凝治疗。试验组INR目标值1．5～2．0，对照组INR目标值为2．1～3．0，2组初始剂量均为2．5 mg/d，根据INR值和出血反应酌情调整用药剂量。定期随访，并给予相应的社区护理干预，具体如下:(1)加强信息沟通:包括电话随访，短信随访，上门随访等。随访项目包括临床症状，生活方式，健康知识，治疗的依从性和耐受性等;(2)建立房颤护理门诊:除常规随访患者的症状、生命体征等基本情况外;为患者提供便捷的抽血服务和健康咨询，必要时上门服务;(3)建立互动宣教模式:将健康管理扩大至患者的日常生活，饮食调护、安全保护及情感支持等范畴，主要通过资料宣传、讲座培训，家属互动等形式。(4)完善体检项目:包括生命体征、尿蛋白、血脂、肾功能、血糖、HbA1c、肝功能、消化系统B超、心脏彩超、胸片、心电图、甲状腺功能等。

1．3 观察指标 统计个组的INR达标率以及用药不良反应，主要为出血，包括:(1)严重出血:危及患者生命的大出血包括脑出血、胃肠道大出血等。(2)轻度出血:包括鼻出血、牙龈出血、血尿、皮肤黏膜出血、隐形胃肠道出血等。统计相关严重并发症，包括脑卒中、体循环栓塞(肢体、肾、肠系膜、肺，视网膜动脉)、心肌梗死等以及由于心脑血管事件导致的死亡患者。

1．4 统计学分析 应用SPSS 10．0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

经过2年的随访，2组INR达标率差异无统计学意义(P＞0．05)，但试验组出血率显著少于对照组(χ2=3．894，P ＜0．05)。试验组部分指标优于对照组，但差异无统计学意义(P＞0．05)。见表 1，2。

表1 2组出血反应和INR达标率统计 n=90，例(%)

表2 2组相关心血管事件和死亡统计 n=90，例(%)

3 讨论

随着我国社会经济的迅猛发展，人们的生活水平，生活方式，生活质量和社会心理压力都发生极大转变，导致心血管疾病的发病率迅速上升，中风，心肌梗死甚至猝死等心脑血管疾病已居我国全死因的首位。严重威胁着我国人群的健康和生命。血栓形成或栓塞是导致心脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因。血栓栓塞性疾病包括动脉粥样硬化基础上形成的动脉血栓栓塞。房颤合并附壁血栓的栓塞并发症以及静脉血栓栓塞所导致的器官组织缺血和坏死。非瓣膜性房颤导致的心脑血管事件主要由血栓引起，因此在治疗原发病的同时还应积极预防血栓。华法令作为抗凝治疗的一线药物，在临床应用广泛［1－4］。但由于患者对相关血栓疾病的认识不足，以及医师对长期使用华法令导致的出血反应的预计不足，导致许多患者华法林治疗未达到标准INR值，使INR保持在无效的低水平(＜1．5)。由于房颤治疗是一个长期的过程，许多患者选择居家治疗，因此为社区护理监测提供了可能，因此我们在社区相关健康指导和行为干预的前提下，采用不同INR目标值的华法令治疗方案，探讨我国人群合适的抗凝强度。

本研究强调在社区护理模式下加强老年非瓣膜性房颤病人华法林抗凝治疗。社区护理注重以下四个方面:(1)以促进和维护健康为中心——社区护理的主要目标是促进和维护人群的健康，所以预防性服务是社区护理的工作重点。(2)面向整个社区人群社区——护理的对象是社区全体人群，即包括健康人群和患病人群。(3)社区护士具有高度的自主性——在社区护理过程中，社区护士往往独自深入家庭进行各种护理，故要求社区护士具备较强的独立工作能力和高度的自主性。(4)社区护士必须和其他相关人员密切合作——社区护理的内容及对象决定社区护士在工作中不仅仅要与卫生保健人员密切合作，还要与社区居民、社区管理人员等相关人员密切协调［5］。社区护理可以为患者提供更加全面，持久的健康指导，为患者通过运动，饮食，休息等方式更好的控制血糖，血压，血脂，从而缓解病情的发展是有积极意义的，而且也可以更加严密的预防华法林出血反应。从临床统计来看，2组INR达标率差异无统计学意义(P＞0．05)，2组基本都达到了预期控制目标。但试验组出血率显著低于对照组(χ2=3．894，P ＜0．05)，提示试验组比对照组具有更高的安全性。2组相关心血管事件和病死率差异无统计学意义(P ＞0．05)，提示(1．5 ～2．0)和(2．1 ～3．0)的INR目标值心血管事件发生率基本相同。考虑到患者多为老年性患者，因此高强度的抗凝虽然能达到更高的INR控制值，但相应产生的出血反应也更为严重，而且用药剂量越大，产生的潜在毒副反应越多。虽然目前还无证据表明出血反应会导致相关心脑血管的增加，但可能由于其导致的出血反应，部分抵消了其应有的预防心脑血管事件的发生，当然，这只是我们的猜测，还需要进一步证实。本次研究中，两组重度出血患者均得到及时发现和控制，未出现因严重出血而死亡的患者。从综合效果来看，(1．5～2．0)的INR抗凝强度效果和(2．1～3．0)的INR目标值大体相当，但具有更高的安全性。因此，我们认为，在社区护理配合下，选择(1．5～2．0)的INR华法林抗凝强度，对于保证治疗效果和提高安全性有积极意义，值得临床推广。

1 郝长宁．老年心房颤动患者华法林治疗的效果与风险．中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24:260-262．

2 郭冀珍，龚艳春，章建梁，等．高血压病伴代谢综合征患者463例的干预治疗研究．中华心血管病杂志，2005，33:132-136．

3 Peter T．A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation a randomized controlled trial Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation．JAMA．1999，281:145-150．

4 王丽霞，张颖．应用华法令治疗非瓣膜病心房颤动119例护理．齐鲁护理杂志，2009，15:105-106．

5 朱斐，刘建敏，刘芳，等．综合护理干预对房颤动患者抗凝治疗依从性的影响．齐鲁护理杂志，2010，16:69-70．