急性阑尾炎术后切口感染43例的诊治体会

陈继红，孙丽娜

(广东东莞企石医院外科 广东东莞 523500)

急性阑尾炎是普通外科最常见的疾病，阑尾切除术后切口感染是其最常见的并发症，特别是在急性坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔、局限性或弥漫性腹膜炎等情况下施行手术时更易出现。据报道，未穿孔组发生率在10%以下，穿孔组可达20%以上［1］。手术后切口感染不仅增加了病人的痛苦、延长了住院时间，也使病人和社会的经济负担大大增加，因此如何降低切口感染率，合理处理感染切口，缩短住院时间，是外科医师在临床工作中值得探讨的问题。我院自2006年1月至2010年12月施行阑尾切除术1 011例，其中43例发生切口感染，感染率为4.25%，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年1月至2010年12月，我院共行阑尾切除术1 011例。其中男569例，女442例。按阑尾炎的炎症及腹腔污染程度分为3类:单纯性阑尾炎396例，化脓性阑尾炎573例，坏疽性阑尾炎42例，其中穿孔性阑尾炎并局限性或弥漫性腹膜炎48例。

1.2 治疗方法 1 011例诊断为急性阑尾炎患者术前处理经完善检查后尽早安排手术，所有患者术前0.5 h均通过静脉预防性使用抗生素，主要为头孢3代及甲硝唑100 ml。一般以麦氏切口为主，并以压痛点最明显处为中心的斜切口。急性阑尾炎并发有腹膜炎时及肥胖患者宜做右下腹腹直肌切口，这种切口显露好，又便于吸尽腹腔内的脓液，减少操作时切口的污染;对于一时难于确诊、病情较重而又不允许继续观察者宜应做右下腹直肌切口。术中常规保护皮肤切口，一般以干纱布覆盖切口保护，切开腹膜前将切口腹膜化，利用抗菌能力强的腹膜掩盖切口，避免发炎的阑尾与腹壁切口接触而造成污染。阑尾应认真保护、隔离，防止继续污染腹腔及切口，并在钳取阑尾后用纱布覆盖缠绕一周。手术中对于局限性的脓液可以通过吸引或者用干纱布蘸干脓液即可，对于大量的积脓要吸尽脓液后用含有抗厌氧菌药物甲硝唑的生理盐水反复冲洗腹腔，对于冲洗的患者一般要同时置2根引流管分别于右结肠旁沟和盆腔内以确保腹腔内无残留脓液，以免增加切口和腹腔内感染的机会。

1.3 切口感染的标准 ①根据《医院感染诊断标准》，具备下列条件之一即可诊断:切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物;穿刺抽出脓液或深部切口引流出脓液;自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或伴有发热≥38℃，局部有压痛;再次手术探查、组织病理学发现涉及切口脓肿或其他感染证据;②临床诊断加病原学诊断依据(分泌物培养阳性);③排除标准:切口脂肪液化，液体清亮;调查的资料不全者。

1.4 切口感染的处理方法 切口感染的早期，可用硫酸镁或酒精湿敷，TDP照射，静脉使用大剂量抗生素，部分病例可获得控制。在切口出现脂肪液化后可拆除部分切口缝线，内置凡士林纱条引流、碘伏消毒换药，若出现切口脓性分泌物应拆除所有缝线及清除切口内所能见到的所有线头，尽量减少切口内异物的存留，切口内置碘伏纱布引流、换药，同时每日以 TDP照射切口15～30 min，每日2次。切口拆线后若开口过大待分泌物减少后可行二期缝合或用蝶形胶布将裂口拉拢对合。

2 结果

所有1 011例患者中，共43例发生切口感染，感染率为4.25%(43/1 011)。其中单纯性阑尾炎396例，发生切口感染2例;化脓性阑尾炎573例，发生切口感染36例;坏疽性阑尾炎42例，发生切口感染5例。

3 讨论

3.1 预防切口感染 切口感染是急性阑尾炎术后最常见的并发症，特别是化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔手术后。针对其感染原因可从以下几方面降低切口感染率。

3.1.1 尽早手术:阑尾炎一经诊断，原则上要求急诊手术，及早诊断、及早手术，早期炎症轻，手术难度小，术程短，对机体干预小，术后恢复好，相应切口感染率就低。

3.1.2 选择适当切口:阑尾切除常采用麦氏切口，因它接近阑尾的解剖部位，操作方便，组织损伤亦较少。但由于阑尾位置可有变异，切口部位应根据压痛点作适当调整。压痛最明显处通常为阑尾所在部位。如阑尾坏疽、穿孔并发腹膜炎，宜作右下腹直肌切口，暴露好，又便于吸尽腹腔内的脓液和减少操作时的切口污染。对于一时难于确诊、病情较重而又不允许继续观察者，亦应选择右中下腹直肌切口以便根据探查结果按需延长切口。切口选择不当，不仅增加手术难度，且增加切口污染的机会［2］。切口不宜过小，对于手术情况估计不足，盲目追求小切口，在暴露不清时用拉钩强行牵拉，引起组织挫伤，毛细血管通透性增加，易致术后脂肪组织发生氧化分解反应，使脂肪组织发生液化。

3.1.3 注意无菌操作:术中规范无菌操作及无创操作，手术操作要轻柔细致，不应粗暴，以免损伤更多组织。切开皮肤及皮下组织时，不可反复多次切割，切口应彻底止血。切开腹膜前将切口腹膜化［3］，利用抗菌能力强的腹膜掩盖切口，避免发炎的阑尾与腹壁切口接触而造成污染。在行阑尾切除术时，注意把发炎的阑尾认真保护、隔离，避免阑尾在腹壁切口间随手术操作摆来摆去，切忌用手指去接触发炎的阑尾，以免造成切口感染。手术切除阑尾后需更换无菌器械，不能用已经污染的器械继续进行后面的手术操作，从而减少术后切口感染的几率。腹腔是否冲洗要根据术中情况决定，如果渗出不多且较局限，不要冲洗腹腔，以免感染扩散。阑尾穿孔伴发腹膜炎，脓液较多必须吸净腹腔内脓液，重点是盆腔和髂窝内的脓液，同时用含有抗厌氧菌药物甲硝唑的生理盐水反复清洗［4］，一般要同时置2根引流管分别于右结肠旁沟和盆腔内以确保腹腔内无残留的脓液，自切口外侧缘另戳口引出。缝合腹膜后常规用碘伏反复冲洗腹壁切口［5］，逐层缝合，不留死腔。缝线松紧适度，皮缘对合良好，术毕用纱布同向挤压排出切口积血及积液。

3.1.4 合理使用抗生素:急性阑尾炎多为混合性细菌感染，以革兰氏阴性杆菌中的大肠杆菌和厌氧菌为主，无论是否化脓、坏疽穿孔，手术前均应使用一次较大剂量抗生素，主要用头孢 3代及甲硝唑 100 ml术前30 min静脉滴注，使抗生素在血浆及组织中迅速达到峰值。术后常规应用足量敏感的抗生素仍然是预防术后切口感染的有效措施，疗程3～5 d。

3.2 正确处理感染切口

3.2.1 及时发现切口感染:阑尾切除术后 ，特别是坏疽、穿孔阑尾炎及阑尾周围脓肿，其属于3类切口感染率更高，故早期发现、早期治疗是十分重要的。应根据患者的体温反应及伤口的自觉症状，在手术后2～3 d后即应检查切口，手术后3～4 d复查血常规。浅层感染的表现为蜂窝织炎，切口局部红肿。如果术后1周左右伤口无明显炎症，但患者自觉伤口疼痛，体温再度或继续升高不降，甚至患者自觉伤口无明显疼痛，但血象仍较高，排除腹内肠管因素或其它系统疾病因素外，就要注意切口的深层有无感染，特别是肥胖、皮下脂肪层较厚的患者，应予细针穿刺了解切口深层是否感染积脓，甚至应探查筋膜下肌肉切口间隙有无积脓，及时给予引流。

3.2.2 及时处理切口感染:切口感染的早期，可予硫酸镁或酒精湿敷、TDP照射，静脉使用大剂量抗生素，部分病例可获得控制。皮下感染若有分泌物自切口缝隙流出，可用镊子轻轻分开切口压痛明显处 ，挤出分泌物。若切口出现脓性分泌物，换药时应注重感染切口的引流。感染切口的引流是一个重要的外科基本操作，主要有:①单纯引流:拆除1针缝线后使用碘伏纱布引流。②充分敞开切口引流，即拆除所有缝线，创面处填塞碘伏纱布充分引流。通常如果创面得到充分的引流后，4～5 d左右即可拔除纱布引流条或行二期缝合或用蝶形胶布将裂口拉拢对合。笔者更趋向于二期缝合，特别是对于皮下脂肪层厚的患者单纯引流的效果相对欠佳，充分敞开切口引流、二期缝合无疑更能缩短住院时间。

综上所述，急性阑尾炎术后切口感染与较多因素有关，各种因素相互关联，但提高术前诊断率、尽早手术、加强手术操作技术、缩短手术时间、合理使用抗生素、加强全身营养及术后护理观察，可降低切口感染率;感染切口的及时发现及合理处理，有助于缩短住院时间。

［1］黄洁夫.腹部外科学［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.987.

［2］石美鑫.实用外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2002.924.

［3］刘虎，郑凡东，张迎利，等.防治阑尾炎术后切口感染的体会［J］.中华腹部疾病杂，2005，5(2):123-124.

［4］覃兆伟.甲硝唑预防阑尾炎术后切口感染的效果观察［J］.河北中西医结合杂志，1999，8(4):565-566.

［5］石同莫.碘仿擦洗切口预防阑尾炎术后切口感染的临床观察［J］.腹部外科，2004，17(1):36.