神经导航联合腹腔镜行侧脑室-腹腔分流术

韩 磊，赵 明，徐 欣，尤 宇，王重韧，赵四军

(河南省肿瘤医院神经外科 河南郑州 450003)

随着现代科学技术的迅速发展，计算机辅助神经导航系统于21世纪末广泛应用于神经外科领域，它是影像学技术、计算机技术、立体定向技术和人工智能技术结合的产物，在虚拟的数字影像与实际神经系统解剖结构之间建立起动态的联系［1］。而脑积水是神经外科常见的疾病，亦是临床上比较棘手的疾病之一，往往需手术治疗，在各种原因和类型的脑积水治疗中，侧脑室-腹腔(V-P)分流术常被临床医师采用。尽管操作简单，手术效果良好，但手术并发症较多:如分流管阻塞、脱出、感染、引流过度、排异反应等，而以分流管堵塞最为常见，一旦发生，分流手术即失败。为解决此难题，各国学者进行了很多工作。利用神经导航系统及腹腔镜技术是其中最为有益的尝试。2009年3月至2010年11月，我科联合普外科治疗团队应用美敦力公司最新红外线被动诱导计算机导航系统(Stealth Station System)及腹腔镜技术对17例不同情况的脑积水患者进行侧脑室-腹腔分流手术，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者17例，其中男性患者9例，女性8例，年龄最大75岁，最小9岁，平均年龄38.1岁。术前均行CT或MR检查证实为脑积水。其中中脑导水管狭窄并脑积水1例，第四脑室肿瘤术后并发脑积水1例，小脑肿瘤术后脑积水1例，松果体区肿瘤并脑积水6例，丘脑肿瘤4例，垂体瘤术后并脑积水1例，颅咽管瘤并脑积水1例，交通性脑积水2例。临床症状以头痛、呕吐多见，达15例，大小便失禁、智能减退达6例，步态不稳7例。

1.2 术前准备 术前常规行脑脊液(常规、生化)检查，无颅内感染及蛋白含量低于5 g/L。以颅内压的测定为标准，选择压力不同的分流管。分流管采用Medtronic公司:低压管1例，中压管16例。术前均行头颅连续薄层CT检查，层厚1.25 mm，可视病情选择是否增强扫描。扫描范围包括鼻尖至头顶区域，数据刻盘后输入到导航计划系统工作站，应用导航工作站重建三维CT影像，重塑出侧脑室、脉络丛、颅咽管瘤、松果体区肿瘤等的三维图像。术前规划出脑室穿刺入点、穿刺路径及预定到达深度、部位。病人全麻后，头架固定，所有患者均采用激光表面轮廓法进行注册，先将导航探针进行工具注册，然后对准鼻尖、眉心、左侧眶上眉心旁3 cm 3点完成特定注册点匹配，接着将导航探针尖部紧贴患者头面部皮肤进行注册点采集(须400个以上)，导航系统能够据此计算并通过重建获得扫描区域的三维形态轮廓，同时与系统内影像资料所重建所得的三维图像进行配准注册，误差在3 mm以内系统默认通行。匹配完成后利用鼻尖、眉心、内眦、外眦、鼻中隔、外耳孔等固定结构进行校验，校验无误后，即可开始手术。

1.3 手术方法 利用导航探针在皮肤上标记出“术前规划的穿刺入点”，并设计皮肤切口、皮下通行路线。消毒手术区域并铺巾，切开皮肤到达颅骨，导航探针再次确认“穿刺入点”，并在此点钻1骨孔，“+”字切开硬脑膜，电凝脑皮质后，更换分流手术专用导航手柄，手柄尖端细长与分流管脑室端相匹配，导航系统默认手柄尖端与分流管脑室端头部融合并实时显示，调整分流手术专用导航手柄尾端使穿刺方向沿导航探针指引的“术前规划的脑室穿刺路径”前行，避开脉络丛、肿瘤、脑室壁等结构，到达预定深度后拔出分流手术导航手柄，见脑脊液涌出，脑室穿刺即成功。固定分流管脑室端并连接分流阀门。另于皮下打一隧道至上腹部剑突下，采用常规的“三孔法”分别于剑突下切口、脐下切口、右腋前肋缘下切口导入腹腔镜系统，在腹腔镜直视下将分流管腹腔端放置于左侧直肠陷窝，观察到分流管腹腔端脑脊液流出通畅，手术即成功，分别缝合头部及腹部切口。脑室穿刺部位为侧脑室额角或三角区。分流阀门的位置:放置于同侧皮下距颅骨穿刺点约2～4 cm皮下。术前30 min及术后3～5 d预防性应用抗生素。

2 结果

17例患者行侧脑室-腹腔分流术均获得成功，分流管头端位于侧脑室预设位置，其中额角7例，三角区7例，室间孔区4例。全部患者于术后2周、3月、6月及12月分别行头颅CT检查，与术前CT相比较:脑室明显缩小者12例，部分缩小者4例，维持原状者1例。术后随访1～2 a均无分流管阻塞、颅内感染及腹腔感染等并发症。

3 讨论

神经导航是基于图像引导技术发展而来的新技术，在近20年内发展并成熟起来，具有定位准确、实时追踪、优化手术路径、提高手术质量、减少损伤等优点，1997年北京天坛医院、上海华山医院相继从国外引进神经导航系统应用于临床，目前在我国处于普及应用阶段，显示出强大的优越性。脑脊液分流手术是治疗脑积水的主要方法，其中以侧脑室-腹腔(V-P)分流术为首选。传统的手术方法虽然其手术方式较简单，但术后并发症也较多，分流装置的阻塞及术后感染最为常见。以侧脑室额角穿刺为例，穿刺点在冠状缝前和中线旁各2.5 cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想线，深度不超过5 cm，落空感后再深入2～3 cm［2］。显而易见，此传统的方法强调经验及感觉，不能根据脑室大小个体化的往往易出现分流管脑室端长度不足或过长，分流管紧贴脉络丛或侧脑室内外侧壁，甚至穿透肿瘤，有时须反复穿刺才能到达脑室，术后易发生阻塞。采用神经导航辅助下分流时我们体会到具有以下优势:①术前即确定了穿刺点、穿刺路径及到达深度;避免了脑室分流管过长时穿破脑室壁插入脑实质内造成堵塞或因置管太短而使分流管在扩大的脑室缩小后退缩到脑室内致阻塞;②术中能避开堵塞分流管的结构如脉络丛、肿瘤等;③实时追踪引导，一次性穿刺成功;避免了反复穿刺造成脑室内出血和脱落脑屑堵塞分流管。另外在神经导航的应用中，我们体会到应用神经导航分流需注意以下几点:①额角穿刺时，术前应设计好穿刺点、分流管通行路径与头钉、头架的关系，保证充足的消毒安全范围及舒适的手术操作体位，我们体会到以侧脑室三角区为穿刺点更方便;②穿刺过程中，避免释放脑脊液使脑组织飘移引起误差。虽然神经导航技术部分增加了患者的治疗费用，但是与常规V-P分流术相比较具有明显优势，实现了患者治疗的个体化，进一步降低手术并发症，减少因堵管进行二次手术的可能性。

分流管腹腔端堵塞较脑室端更为常见，往往是由于大网膜包绕、周围炎症等［3］。如何解决分流管腹腔端包裹成了各国学者研究的重点，1993年Shivevink报道了利用腹腔镜固定分流管末端于网膜孔附近，效果满意［4］。1999年Khaitan报道了10例腹腔镜辅助下分流手术，效果满意［5］。我们体会到利用腹腔镜技术有效解决了此类问题，在腹腔镜辅助下，术者直视下操作，可直接观察到分流管放置的位置和长度及放置后脑脊液的流出是否通畅，证实分流效果;同时减少了脂肪液化、腹壁疝、感染等并发症;而腹腔镜技术操作使腹腔处于半封闭状态，减少了腹腔内粘连及感染的几率;从而保证了分流管腹腔端的手术效果。

神经导航技术和腹腔镜技术，是发展成熟的临床应用技术，将此类技术应用于脑室腹腔分流术能明显减少患者术后并发症，近期已显出了明显的优越性，但由于本组病例例数有限，且追踪时间不长，远期效果是否有优越性尚待观察。

［1］周良辅.神经导航外科学(第1版)［M］.上海:上海科技教育出版社，2008.1-34.

［2］段国升，朱诚.神经外科学(第2版)［M］.北京:人民军医出版社，2004.57-59.

［3］李少鹏，王成林.腹腔镜技术在脑室—腹腔分流术中的应用［J］.中国综合临床，2002，18(10):913-914.

［4］Schievink WI，Wharen RE Jr，Reimer R，et al.Laparoscopic placement of entriculoperitoneal hunts:preliminary report［J］.Mayo Clin Proc，1993，68(11):1064-1066.

［5］Khaitan L，Brennan EJ Jr.A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement in adults［J］.Surg Endosc.1999，13(10):1007-1009.