翻瓣缝扎联合平阳霉素治疗腮腺区海绵状血管瘤的临床评价

孙明磊，翟素娜，赵军方，乔永明，谢卫红，王海斌，尚君兰

(郑州大学第一附属医院口腔颌面头颈外科 河南郑州 450052)

口腔颌面部血管瘤是口腔颌面部常见疾病之一，发生率约占全身血管瘤病的60%［1］，多见于面颈部皮肤、皮下组织及口腔黏膜，以海绵状血管瘤居多。血管瘤的诊断较为容易，但治疗较难。常见的治疗方法包括手术切除、硬化剂注射、激光、冷冻和口服激素治疗等。对于腮腺区海绵状血管瘤，常因病变周界不清，局部解剖结构较复杂，手术切除易损伤面神经导致严重影响面部形态和功能，往往难以达到有效根治的目的。采取瘤体内药物注射治疗是临床可取的治疗手段之一，但单一的治疗方法往往难以取得满意的临床疗效，因此我们尝试翻瓣瘤腔内缝扎联合瘤体内药物注射的方法治疗腮腺区海绵状血管瘤，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 患者选自2005年6月至2010年6月郑州大学第一附属医院口腔颌面外科收治的未经治疗的腮腺区海绵状血管瘤61例，其中男35例，女26例。年龄最小3个月，最大39岁，中位年龄6岁。瘤体范围2.5 cm ×3.0 cm ～10.0 cm ×6.0 cm，体位移动试验阳性，穿刺抽出新鲜可凝固血液，临床诊断均为海绵状血管瘤。治疗前均行彩色超声检查或MRI检查。依据治疗方式分为翻瓣缝扎加药物注射组41例，另外20例单独药物注射组为对照。

1.2 治疗方法 本组首次治疗均为住院治疗，以后重复瘤腔注射可在门诊进行。治疗前行胸部X线检查、血常规、肝功能和心电图等各项常规检查，结果基本正常方可接受治疗。手术在全麻或局麻下进行，采用耳屏内隐蔽切口，翻开腮腺区皮肤组织瓣，显露腮腺区深部瘤区，然后环绕瘤体周缘作环状缝扎，再自瘤体周缘跨越瘤体做井字形缝扎，结扎后即可见病变有明显缩小。将平阳霉素(天津太和制药集团公司生产)8 mg/支，溶于4 ml生理盐水中，加入5 mg地塞米松，均匀稀释后，多点注射于瘤腔内。根据患者年龄，瘤体大小，酌情注射1～8 mg平阳霉素，成人1次用量不超过8 mg。瘤腔注射时，以5号针头从正常组织内进针，刺入瘤腔，回抽有血后再注入药物。注射后用无菌纱布按压针孔2～3 min，以防药液外溢。最后用生理盐水冲洗，对位缝合创口，局部加压包扎。注射后1～3 d局部肿胀，无需特殊处理，7～14 d后重复瘤腔注射1次。本组患者大多经过1～3次治疗，肿瘤即可消退，超过5次以上无效者即停止治疗。

1.3 疗效评价标准 根据国际采用的疗效评价标准:分为4级，Ⅰ级(差):瘤体缩小0% ～25%;Ⅱ级(中):瘤体缩小26% ～50%;Ⅲ级(好):瘤体缩小51% ～75%;Ⅳ级(优):瘤体缩小 76% ～100%［2，3］。

2 结果

本组患者用药后局部反应表现为轻度肿胀，之后瘤区逐渐硬化，未出现面瘫及组织坏死。所有翻瓣瘤腔缝扎注药者一般次日瘤区稍肿胀，多数病例于4～5 d后肿胀逐渐消退，8～10 d后瘤体不同程度退缩。其中对于16例瘤体体积＞4 cm者，于缝扎注射后7～14 d行第2次注射，发现瘤体缩小，血液充盈显著减少或不易抽出血液。

1月后复查，41例缝扎注射治疗病人，瘤体全部缩小，其中28例完全消退，占68%，13例瘤体缩小50%以上，占32%，治疗效果达到Ⅲ级和Ⅳ级标准者为100%。20例单纯药物注射病人，治疗效果达Ⅳ级者8例，占40%，达Ⅲ级 9例，占 45%，达Ⅱ级 3例，占15%，其中达到Ⅲ级和Ⅳ级标准者为85%。两组比较，χ2=6.468，P ＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 血管瘤的分类及特点 近年来血管瘤和血管畸形的分类体系已被广泛接受，使得该类疾病的早期干预治疗效果得到明显提高。根据Mulliken等通过对血管瘤的临床表现及血管内皮细胞特性的深入研究，将传统意义上的血管瘤分为真性血管瘤和血管畸形［4］。在 Mulliken 分类的基础上，Waner和 Suen［5］(1995)根据细胞生物学和组织病理学研究的最新成果提出脉管病变的新分类并得到国内外同行的广泛认可。该分类对治疗的指导性更强，根据明确的分类和诊断即可采取相应的治疗措施，并可预测转归和预后。根据该分类，海绵状血管瘤为静脉畸形(venous malformation)，多在出生时发现，好发于口腔颌面部，其中发生于腮腺区的亦为常见，由衬有内皮细胞的无数血窦所组成，血窦大小、形态不一，似海绵状结构，明显影响面部美观，严重者可波及眼睑、眶周，外耳引起相应器官的功能障碍，或压迫下颌升支或髁状突，导致颌骨发育畸形，特殊部位的可引起呼吸困难，甚至破溃出血，临床主张早期积极治疗。

3.2 平阳霉素在血管瘤及脉管畸形治疗中的应用平阳霉素有效成分为博莱霉素A5，通过抑制DNA合成而影响细胞的代谢功能，作为硬化剂能引起注射区域的毛细血管痉挛，病理表现为管壁明显增厚，管腔缩小，它在血管瘤及脉管畸形局部治疗中的作用越来越受到重视。其作用机制主要是抑制细胞的DNA合成，并且在DNA降解过程中产生自由基，损伤内皮细胞并抑制其生长，破坏血管壁的完整性，导致血管收缩，最终导致血管闭塞，血管瘤或脉管畸形停止生长并逐渐消退，达到治疗目的［6］。平阳霉素治疗静脉畸形除少数病例出现用药后短暂发热或荨麻疹外，无其他严重不良作用，只要掌握好剂量和适应症，也不致发生肺纤维化。平阳霉素引起发热反应的原因为激发体内热源的释放，联合地塞米松瘤腔注射可减少该并发症的发生。地塞米松属糖皮质激素，具有抗炎、抗免疫作用，可抑制体内热源的释放，防止平阳霉素所致的发热反应及过敏反应。体外细胞培养研究表明，糖皮质激素能明显地抑制血管瘤的血管内皮细胞增殖［7］，也可能通过诱导血管瘤的血管内皮细胞凋亡和抑制其增殖来促进血管瘤的消退［8］。因此，平阳霉素和地塞米松联合应用可发挥协同作用，提高疗效，有效减少并发症的发生。

3.3 翻瓣瘤腔缝扎联合硬化剂注射在腮腺区海绵状血管瘤治疗中的价值 众所周知，海绵状血管瘤血供丰富，平阳霉素局部注射后很快进入血液循环而散失，这样不仅药物与病变的接触时间短，而且进入血循环的药量多，可致肺纤维化等并发症的风险增高。因此如果使药物减慢散失，延长局部作用时间，则可能最大限度发挥药物作用，并且减轻全身毒副反应。有实验表明硬化剂滞留局部至少5 min以上，对瘤腔和血管内皮细胞的作用才有较好结果［9］。由于腮腺区海绵状血管瘤多数位置较深，面积较大，单纯经皮下结扎无法有效的阻断病变周围血供，导致疗效降低。笔者采用耳屏内美容切口翻瓣，直视下采用连续环形缝合结扎，可大大减少血管瘤的供血量，并阻断瘤体的静脉回流，造成血管瘤因“饥饿”而自行萎缩，同时使硬化剂在瘤体内存留时间大为延长，利于药物充分作用于病理性的血管，发挥抑制血管增生的作用［10］。缝扎和硬化剂注射共同作用，可使疗效大为提高，疗程也随之缩短。依据笔者经验，采用可吸收线缝扎，可保证平阳霉素瘤腔注射的整个疗程内对血管的有效阻断，当疗程结束时，缝线可自行吸收，无异物残留。由于平阳霉素1次注射的量一般不超过8 mg，所以对于较大的海绵状血管瘤，常规量往往不足以治疗整个瘤体，加大剂量却可增加并发症发生的可能。而缝扎治疗后，血液的回流受阻使得平阳霉素局部作用时间长，较低浓度仍可发挥有效作用，故对于瘤体体积较大者其价值尤为突出。

总之，翻瓣瘤腔缝扎联合平阳霉素、地塞米松瘤腔注射治疗腮腺区海绵状血管瘤的优点是创伤小，见效快，切口隐蔽、瘢痕小，避免损伤瘤周重要的神经血管等，适合治疗瘤体较大的病变，有较高的治愈率和安全性。对其远期疗效，尚有待于进一步观察。

［1］李新明，龚建民，崔文光，等.缝扎、硬化治疗口腔颌面血管性脉管瘤63 例［J］.郑州大学学报(医学版)，2004，39(1):128-129.

［2］张志愿.口腔颌面部脉管性疾病:过去，现在和将来［J］.中华口腔医学杂志，2005，40(3):177-181.

［3］中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管胜疾病学组.口腔颌面部血管瘤及脉管畸形的诊断和治疗指南(草案)［J］.中华口腔医学杂志，2005，40(3):185-186.

［4］邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学［M］.第5版，北京:人民卫生出版社，2004.251-253.

［5］Waner M，Suen JY.Hemangiomas and vascular malformations of the head and neck［M］.New York:Wiley-Liss，1999.49.

［6］李万山，魏世成，梁尚争.鱼肝油酸钠、平阳霉素加强的松龙瘤腔注射治疗头颈部海绵状血管瘤的疗效观察［J］.口腔颌面外科杂志，2000，11(1):84-85.

［7］Hasan Q，Tan ST，Xu B，et al.Effects of five commonly used glucocorticoids on haemangioma in vitro［J］.Clin Exp Pharmacol Physiol，2003，30(3):140-144.

［8］刘潜，李静，周德凯，等.糖皮质激素瘤内注射治疗婴幼儿血管瘤机理的研究［J］.第四军医大学学报，2007，28(13):1199-1201.

［9］赵吉虹，赵怡芳，陈新明，等.平阳霉素与鱼肝油酸钠对血管硬化作用的比较研究［J］.华西口腔医学杂志，1997，15(2):97-98.

［10］高庆红，王昌美，温玉明，等.平阳霉素局部注射对周围血管作用的试验研究［J］.华西口腔医学杂志，2001，19(3):184-187.