左半结肠癌一期切除单层吻合24例

殷自振

（菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274030）

由于左半结肠血运差、肠壁薄、细菌多的特点，以往认为左半结肠一期吻合后容易发生吻合口漏［1］，单层吻合发生吻合口漏的风险更高。自2006年6月至2010年10月收治的24例梗阻性左半结肠癌的患者采用单层吻合，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 左半结肠癌患者24例，其中男15例，女9例；年龄38～83岁，平均67.5岁。其中结肠脾区3例、降结肠癌6例,乙状结肠癌15例 。均有腹痛、腹胀和肛门停止排气排便等完全或不完全肠梗阻表现。

1.2 治疗方法 术前胃肠减压，积极纠正水电解质失调及抗生素治疗，24例均行结肠癌一期切除单层吻合。肿瘤切除后，碘伏消毒断端，将结肠断端自然对拢，保证吻合口无张力且血供良好。用1号丝线间断全层缝合后壁，吻合在肠腔内进行，一层缝合黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层，进针时多带浆肌层，少缝黏膜层，使黏膜内翻，线结打在肠腔内。然后再缝合前壁，前壁打结于腔外。针距一般3～4 mm，进针点距切缘5～7 mm。要求黏膜、浆膜对合良好，尽量减少黏膜外翻或脂肪组织嵌入吻合口内，以免影响愈合。缝合后检查有无漏针，如有针距稍大，则加缝一针。

2 结果

22例单层缝合的患者在术后72 h内肛门排气，5 d后开始进少许流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食。没有发生吻合口梗阻及出血等并发症，2例患者因贫血和低蛋白血症发生吻合口漏，经腹腔引流及纠正贫血和低蛋白血症后痊愈。切口感染3例，感染率为12.5%，切口甲级愈合率达87.5%。24例患者均痊愈出院，平均住院日14 d。

3 翼状胬肉是一种常见的讨论

由于左半结肠的解剖生理特点，临床对左半结肠手术处理方式分歧较多。传统观点认为左半结肠侧枝血管相对较少、血供差，一期吻合后容易发生吻合口漏，导致严重的腹膜炎，患者发生感染中毒性休克而死亡［1］，如果一期切除肿瘤并单层吻合，发生吻合口漏的风险更高。患者一般情况较差，常有水、电解质平衡失调、贫血或低蛋白血症，梗阻近端肠管扩张严重，肠壁水肿，不易愈合。梗阻后结肠内有较多粪便及气体，术后易发生腹胀，如发生结肠吻合口漏，则死亡率可高达25%～45%［2］。出于安全性的考虑，以往对梗阻性左半结肠癌的患者均行分期手术，多主张将肿瘤切除后行近端结肠造瘘或仅行肠造口术，以后再行二期手术。

分期手术虽然能减少手术风险和刀口感染的机会，但一些年老体弱的患者，不能承受再次手术而失去治愈机会；有的患者二次手术时肿瘤已扩散，无法行根治切除术；分期手术的5年生存率并不比一期手术高［3］。有的患者虽然切除了肿瘤，但结肠造瘘后生活质量差，如果行消化道重建，还要承受二次手术的痛苦，增加了经济负担。基于二期手术的上述缺点，结肠癌并梗阻实行一期切除吻合的观点逐渐受到重视。近年来随着手术技术的改进，抗生素的应用，营养支持措施的加强，结肠癌并梗阻患者的一期切除吻合术逐渐应用在临床工作中，主张一期手术的报道日益增多，并认为一期吻合是安全的［4］。有资料显示大肠癌一期切除和分期切除的5年生存率分别为30%～48%和21.43%［5］。目前国内外学者均认为只要局部及全身状况许可，应尽量争取做一期切除吻合［6］。手术治疗的原则是解除梗阻并尽可能争取对癌肿进行根治性切除［7］。根据国外文献［8-9］报道，一期次全结肠切除治疗由癌引起的急性左半结肠或乙状结肠梗阻是安全和有效的，术后吻合口并发症发生率低，生活质量满意。

一般认为吻合口的愈合取决于：良好的血液供应；吻合口组织层次的严密对合及吻合的张力［10］。既往对梗阻性结肠癌患者进行一期切除吻合容易发生吻合口漏，是因为双层吻合的缝合层次过多，而不是由于缝合过稀导致吻合口漏，吻合口漏的主要成因是血供问题［11］。双层吻合由于缝合层次过多过紧，会影响了吻合口血供，导致肠壁缺血坏死形成吻合口漏；缝合层次过多导致吻合口狭窄，吻合口上端肠管壁膨胀、张力过高，使肠壁缺血坏死发生吻合口漏。一层吻合针距3 mm～4 mm，保证针距间肠壁的血供，边距5 mm～7 mm，使内翻肠壁组织填充两针间的空隙，保证吻合口肠壁组织的血运畅通，又不致使针距间留有空隙，有利于吻合口的组织愈合，不致使肠内容物外漏。

为了减少吻合口漏的发生，我们体会应该选择合适的患者，对梗阻时间较短、肠壁水肿轻、血供良好者腹腔内渗液少、污染轻者、无休克及电解质紊乱严重合并病的患者，行肿瘤切除一期吻合是安全的。对肠壁严重水肿、组织脆弱，已广泛转移或严重腹腔污染，合并贫血和低蛋白血症者行一期切除吻合术后容易发生吻合口漏。手术医师要有手术经验和技巧，但手术成功的关键在于患者本身而非手术技巧［12］。所以应严格把握适应证，一期肠切除吻合术只适用于病情平稳，无严重感染、休克及其他脏器无严重疾病者，对于高龄或严重合并症、生命体征不稳者，应以抢救生命为目的，放弃一期切除吻合。

预防吻合口漏应注意以下几点：1）术中结肠减压，使吻合口近端保持空虚状态。2）肠襻的游离要充分，使吻合口没有张力且血供良好。3）吻合口作全层一层缝合即可，缝线疏密适度，不宜缝扎过紧。4）吻合口远端要通畅，吻合口周围应放置腹腔引流管，引流腹腔渗透液。术后放置肛管，以利于肠腔内容物和气体排出体外，以防压力过高导致吻合口破裂。5）术后胃肠减压，使用有效抗生素，加强营养支持治疗，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，纠正贫血和低蛋白血症。6）不要过早饮食，保证肠管在低张力下愈合。进流质饮食后没有吻合口漏，待渡过危险期后，再拔除引流管，时间要放足。

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