自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉90眼

高文婷

（苍山县大仲村中心卫生院，山东 苍山 2777718）

翼状胬肉是一种常见的眼表增生性疾病，轻者影响美观，重者可影响视力。翼状胬肉发病机制目前尚不清楚，一般认为由于多种原因如风沙、紫外线等的刺激而引起的一种慢性炎症性病变，单眼或双眼受累［1］。传统的有效治疗方法是手术，但传统的手术方法术后复发率高［2］，严重的复发性翼状胬肉可引起睑球粘连、结膜穹窿变窄、眼球运动受限等并发症，术后复发成为眼科急需解决的问题。近几年，随着对自体角膜缘干细胞移植及丝裂霉素C对纤维细胞增生抑制的深入研究，在术中已广泛应用，我院2003年3月至2008年6月，采用自体角膜缘干细胞移植并术中应用丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉，收到满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 复发性翼状胬肉患者89例（90眼），其中男56例（57眼），女33例（33眼），年龄33岁～76岁，平均年龄55.4岁。第一次复发的85眼，第二次复发的5眼，翼状胬肉侵及角膜的范围2.0～5.0 mm。

1.2 手术方法

1.2.1 切除胬肉 用1%爱尔卡因作结膜表面麻醉，2%利多卡因局部浸润麻醉。显微镜下用显微齿镊夹持胬肉头部钝性分离，逆向撕除，使之与角膜组织分离，到达角膜缘外1 mm处切除胬肉头颈部。胬肉体部球结膜下可注射2%利多卡因0.3 ml，使结膜与胬肉组织之间成间隙，钝性分离胬肉体与结膜组织近泪阜处，彻底清除角膜缘及角膜上的胬肉组织、瘢痕组织及变性的球结膜，避免损伤内直肌。暴露巩膜床，轻轻烧灼角巩膜缘及巩膜床血管止血。

1.2.2 丝裂霉素C的应用 取相应大小0.02%丝裂霉素C棉片覆于巩膜创面3～4 min，此时应注意保持术区干燥，防止药液扩散至角膜面，取出丝裂霉素C棉片后，用生理盐水湿棉笺擦洗丝裂霉素C作用区后，再用大量生理盐水冲洗角巩膜面和结膜囊。

1.2.3 植片的制取与缝合 在术眼下方六点位角膜缘球结膜下注射2%利多卡因0.1～0.2 ml，在颞下方切宽为3～5 mm、长6～10 mm（依植床大小而定）的带角膜缘干细胞的结膜瓣，尽量菲薄不带结膜下组织，将植片上皮面朝上平铺于裸露的巩膜上，角膜缘组织与植床角膜缘相吻合，使之紧贴在巩膜上，用10-0尼 龙线间断缝合，将植片固定于巩膜创面植床上。

1.2.4 术后处理 术后包眼1天后均给予同种抗生素眼液和上皮生长因子眼液点眼。上皮愈合后停用上皮生长因子眼液点眼，给予0.1%氟美童眼液点眼。一周后逐渐减少用药次数，7～10 d拆线。术后用药4～6周 。

2 结果

2.1 疗效评定标准 1）角膜上皮修复标准：以角膜上皮荧光染色阴性判断。2）治愈：手术区光滑、洁净，结膜平整无充血，角膜创面上皮覆盖光滑，无新生血管及胬肉组织增生。3） 复发：局部组织增厚并带有血管的膜样组织向角膜缘内生长，部分越过角膜缘。

2.2 疗效 术后用裂隙灯显微镜观察，术后1、2 d结膜植片充血水肿，以后逐渐减轻；88眼角膜上皮2 d后愈合，荧光素染色阴性，其中有5眼为浅层点状角膜炎表现，未做特殊处理，5～7 d痊愈，未发现其他严重眼部并发症。门诊随访6～24月，有2眼复发，复发率为2.22%。均为第三次手术患者，分别于4周、6周 出现局部组织充血增厚，带有血管的膜样组织向角膜缘内生长。

3 讨论

翼状胬肉术后复发是眼科临床的棘手问题，我国复发率为20%～70%［3］。复发性翼状胬肉都有既往手术史，角膜缘结构已遭到破坏，干细胞功能严重受损，若采用常规手术，术后在角膜上皮得不到及时修复和角膜屏障功能遭到破坏的情况下，因刺激引起的结膜及角膜缘成纤维细胞增生及新生血管形成等，更易导致角膜创面的瘢痕形成和胬肉复发。

近年来角膜缘干细胞理论的建立和发展为手术治疗复发性翼状胬肉、降低术后复发率提供了新的思路和理论基础。角膜缘干细胞理论表明，由于角膜缘干细胞的缺乏或功能不良影响结膜转向化导致角膜结膜化引起角膜新生和胶原的增生［4］。

干细胞为角膜上皮再生的来源，角膜缘干细胞移植为角膜上皮提供了健康的干细胞，角膜缘干细胞通过特有的增殖、移行功能，重建角膜缘的屏障功能，防止异常的上皮生长和新生血管形成，能有效阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。角膜缘干细胞移植手术创伤大，需在自体同侧或对侧眼的颞上方或颞下方角膜缘处取材，以免影响以后白内障、青光眼等其他手术的切口选择。角膜缘干细胞为自体组织，取材方便，无抗原性，可减少异体材料、羊膜移植等交叉感染可能。

丝裂霉素C是近年来眼科应用较多的一种抗代谢药物，由头状链霉素发酵物滤液中分离出来的一种抗肿瘤抗生素，属细胞周期非特异性药物。它与DNA的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期DNA的复制，对增殖期中的细胞有杀伤作用，同时也作用于静止期细胞，能选择性抑制DAN、细胞RNA和蛋白质合成，能有效抑制成纤维细胞的增生和阻止手术区血管及残留组织的再生，减少术后复发。有作者认为胬肉切除联合0.02%丝裂霉素C可明显减少翼状胬肉术后的复发率［5］。也有文献报道在切除胬肉术中应用丝裂霉素C，可使复发率减少到10%～12.5%［6］，术中局部应用丝裂霉素C效果是肯定的，但可出现并发症如结膜切口延迟愈合、浅层点状角膜炎，曾有文献报道应用丝裂霉素C出现严重并发症，如巩膜变薄溶解、角膜穿孔、虹膜炎、青光眼等［7］。尽管发生率低，仍要十分重视。在显微镜下操作可最大限度地彻底切除病变胬肉组织，并使角膜和角膜缘的损伤明显减少，术后炎症反应减轻，为创面的迅速修复提供了良好的基础［8］。

在显微镜下仔细操作；彻底切除病变组织，使角膜和角膜缘的损伤减小到最轻；术眼带角膜缘组织的结膜植片宜完整且尽量菲薄不带结膜下组织；术中对角巩膜缘、巩膜面出血实行轻轻烧灼止血；术中丝裂霉素C棉片贴敷时，应避免接触其他组织，掌握好浓度和时间，且冲洗干净；植片缝合时对位准确。术后合理应用抗生素、激素及上皮生长因子眼液点眼，掌握其使用时间，以免造成早期应用激素眼药水使角膜上皮延迟愈合，而角膜延迟愈合导致巩膜表面的新生血管进入角膜创面也是复发的原因之一，或过度应用上皮生长因子眼液使组织过度增生造成复发。

大样本回顾性研究表明初发性翼状胬肉复发的平均时间在术后4个月［9］，随访时间为2年，2例复发。均为第3次手术，术后再次复发率为2.22%，手术成功率为97.78%。并发症：早期5眼（5.55%）浅层点状角膜炎，未做特殊处理，5～7天后痊愈，全部手术眼无巩膜变薄溶解、角膜穿孔、虹膜炎、青光眼等并发症发生。

自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉，操作简单，取材方便，能有效降低再次手术的发生率，没有严重并发症及排斥反应，收到满意的效果。

［1］ 李凤鸣.眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社，1996：1319-1322.

［2］ 王成业.眼手术并发症原因及处理［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1998154-157.

［3］ 刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术水平［J］.中华眼科杂志.2007，43（10）：865-867.

［4］ 孙秉基.角膜疾病的理论基础与临床[M].北京：科学技术出版社199414～16.

［5］ 刘祖国.眼表疾病学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：359-367.

［6］ Wong VA，Law Fc Use of mitanye in C with conjunctived auto graftin pterygium sugery in A siarr Canadians ophtha may 1999,6（8）1512-1515.

［7］ 严密.眼科学［M］.第4版,北京：人民卫生出版社，1999：69.

［8］ 游向东，林静娜.板层角膜移植治疗复发性翼状胬肉39例［J］.临床医学杂志2008 ，36（5）：793.

［9］ H irst LW，Sebban A，C hant D.Pterygium recurren ce time［J］.Ophthalmology，1994，101（4）：681-682.