急性下肢动脉栓塞手术联合介入治疗

赵博

（曹县人民医院，山东 曹县 274400）

急性下肢动脉栓塞是血管外科常见疾病，其发病急，发展及变化快，不仅可引起肢体坏死，还可危及患者的生命。早期有效的治疗是提高治愈率、保全肢体，降低截肢率和死亡率的关键。我院采用DSA下双腔动脉取栓导管取栓联合狭窄段血管球囊扩张和或支架植入治疗38例患者，并结合术中术后采用抗凝药物的综合治疗方法，取得良好的治疗效果，现将报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 急性下肢动脉栓塞患者38例，男性23例，女性15例，年龄30～81岁，平均56.05岁，发病时间6～96 h，平均时间22.03 h。

急性下肢动脉栓塞部位：腹主动脉跨栓1例，占2.6%；髂动脉8例，占21.1%；髂股动脉15例，占39.5%，股动脉9例，占23.7%；腘动脉3例，占7.9%；腘动脉以下2例，占5.3%。

患者临床表现均为：突发性单侧下肢疼痛或合并双下肢疼痛、麻木、皮温降低、皮肢苍白或青紫，患肢腘动脉、足背动脉及胫后动脉博动消失，38例患者术前经彩色多普勒和下肢动脉造影确诊。

1.2 治疗方法 患者均采用双腔动脉取栓导管取动脉栓术。采用局麻或持续硬膜外阻滞麻醉，采用股部标准的纵行切口，暴露股总动脉、股深动脉和股浅动脉，分别于股总、股浅、股深动脉上阻断带。于股浅动脉壁纵行切开长约1.0cm切口，用5F双腔动脉取栓导管取净髂股动脉血栓。遇导管或导丝不能进入腹主动脉，经股动脉切口插入植入短血管鞘，经血管鞘植入双腔动脉取栓导管或4F猪尾导管行患侧髂动脉造影确定狭窄或闭塞的动脉部位。然后用0.035超硬导丝穿过狭窄或闭塞的动脉部位，再顺导丝进入双腔动脉取栓导管穿过狭窄或闭塞的动脉部位，充起球囊后再次取栓，反复多次并造影见髂动脉通畅，遇见髂动脉、股静脉、腘静脉造影狭窄超过50%，插入球囊导管进行扩张血管，拔除球囊导管。选择合适的动脉支架，放入血管支架释放装置，定位后释放支架。再次造影，血管通畅。依次用4F3F 双腔动脉取栓导管取净股浅动脉以远、股深动脉、腘动脉、腘动脉以下（胫腓动脉）血栓，同法球囊导管进行扩张和或植入合适的动脉支架并造影示血管通畅。后用5-0血管缝线缝合股浅动脉，缝合切口。

2 结果

手术38例患者，无围手术期死亡，38例患者中，救治成功37例（38肢），术后随访10～21个月，1例术后3个月再阻塞并足坏死，3～6个月再阻塞2例，12个月再阻塞1例。急性下肢动脉栓塞治疗全部成功。5例术后出现再灌注损伤所致小腿筋膜间隔综合征，给予切开筋膜减压，术后肢体恢复好。

3 讨论

急性下肢动脉栓塞是源于心脏或动脉脱落的血栓或斑块等随血流向远端动脉流动，造成动脉管腔堵塞，导致下肢出现急性缺血性病变。可发生于任何年龄组，但多以50岁以上患者多见。患者常合并有心血管病变，如风心、冠心、房颤、亚急性心内膜炎、动脉硬化症及主动脉瘤、外伤等，其临床征象不尽一致，及早的诊断及相应的治疗措施是治疗成功的关键。

3.1 诊断 患者突然发生严重的肢体缺血征象，相应动脉博动消失，出现无脉（Pulselessness）、疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、和运动障碍（Paralysis），缺血早期皮肤苍白，但随时间推移皮肤常为紫绀。厥冷是一个典型症状，尤其是在对侧肢端温暖时。有些患者有麻木或感觉异常，而糖尿病患者可能没有这种感觉异常。在急性肢体缺血早期感觉受损可能较轻；轻触觉、两点间识别力、振动觉和本体感觉的丧失通常早于深痛觉与压力觉。运动能力的丧失表明严重威胁肢体的缺血。持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力减弱是识别肢体处于缺失危险的最重要的特征。肌强直、触痛和被动运动痛是严重缺血的晚期表现，预示着组织缺失。伴有器质性心脏病，动脉硬化，特别是伴有心房纤颤，近期发生心肌梗塞或主动脉瘤的病员，诊断并不困难。进一步明确栓塞的部分是急性下肢动脉栓塞诊断的关键所在：通常可通过查体来准确判断出栓塞的平面，其主要的依据是肢体相应动脉博动消失，以及皮温、皮色改变的平面。其中皮温改变一般发生于动脉栓塞水平一个关节平面以下；皮色改变一般发生于动脉栓塞一至二个关节平面以下，例如：股总动脉栓塞表现为患肢大腿下部以下皮温降低，皮色改变始于小腿中下部。

可采用辅助检查方法：血管疾病的患者应用无创血管诊断技术（如ABI、趾臂指数、节段压力测量、双功超声和运动试验）可以得出准确的诊断。肢体的计算机断层扫描血管造影（CTA）和核磁共振血管显像（MRA）以及选择性有创主动脉和下肢血管造影技术可得到清晰的影像学资料。

3.2 治疗 急性下肢动脉栓塞急性肢体缺血是由于下肢血流灌注急剧降低，若不能马上识别出来并进行治疗，则造成肢体坏死的血管急症。对于严重肢体缺血（CLI）患者，应立即评估并治疗CLI患者存在的可增加截肢危险的因素，手术联合介入治疗对CLI患者进行血管成形术为首选的治疗方法，对于突然发生的肢体疼痛和体征（疼痛、无脉搏搏动、苍白、感觉异常和麻痹）的患者应立即检查血管以证实是否为缺血性改变。此时，需要马上准备溶栓、外科手术和或介入治疗，缺血时间和闭塞部位是能否通过血管成形治疗挽救肢体的关键因素。狭窄部位血管的预扩张很重要，特别是治疗非常严重的狭窄或闭塞时，可先充分扩张内腔，便于随后长鞘管顺利通过，而不产生“雪犁”或“迟钝”效应［1］。同时也可测试狭窄部位的扩张性，是否能够耐受球囊膨胀，质地很硬或钙化的狭窄根本不能耐受血管成形。血管支架的选择应以患者正常段动脉口径为标准，比该口径1～2 mm为宜，有经验的医生通常采用“目测”的方法，但更为精确的方法是基于血管造影系统的计算机软件选择参考尺寸。有急性肢体缺血但无存活肢端的患者不再评估病变情况或尝试进行血管重建。术中在严密监测ACT的状况下给予抗凝，减少操作时间，预防下肢远端动脉栓塞。术中经常检查足背动脉搏动，如发现足背动脉搏动减弱或消失，用取栓导管再次取栓，并通过导管注入溶栓药物。急性动脉栓塞预后与接受正规治疗时间密切相关，苑超等报道12 h内接受手术无死亡发生，截肢率3%［2］。我们认为急性下肢动脉栓塞应积极采取手术治疗，争取在肢体未发生坏疸前取栓，但即使出现肢端未梢缺血坏死或小腿以下点、片状皮肤局限性坏死灶，也应及时手术恢复血供，保肢能否成功与患者本身肢体侧枝循环形成程度相关［3］。手术联合介入取栓术不仅能取出动脉主干血栓，若患者并有静脉回流受阻时足部或肢体肿胀者，但通过取栓术后供血改善可有效降低截肢面［4］，而且截肢残端有可能一期愈合。术中术后采用抗凝、溶栓等治疗可有效的提高肢体存活率。

[1]缪中荣，宋路线.血管介入基本技术[M].北京：人民卫生出版社，2003，12：92.

[2]苑超，吴庆华，王仕华，等.影响下肢动脉栓塞外科治疗效果的多因素分析[J].中华外科杂志，1992，30：427.

[3]段志泉，张强.实用血管外科学［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：148-257.

[4]叶建荣.取栓加溶栓联合治疗中期动脉栓塞[J].中华外科杂志，1994，32：152.