多向复位固定器治疗跟骨骨折67例

刘倩

（山东大学第二医院山东 济南 250033）

足跟骨是人体负重与行走的重要骨骼，跟骨骨折是足部的常见损伤，占全部跗骨骨折的60%～65%，占全身骨折的2%［1］，以青壮年伤者最多，损伤后易遗留伤残。治疗应尽可能使骨折解剖复位，最大限度地恢复Boheler角和跟距关节面的平整性。我院自2004年5月～2010年5月利用多向复位固定器治疗跟骨骨折67例（69足），效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 跟骨骨折患者67例，男49例（51侧），女18例（18侧）。年龄最大65岁，最小18岁，平均34.5岁。合并压缩性骨折者6例，同侧下肢骨折者4例，双跟骨骨折者2例；左跟骨27侧，右跟骨42侧，均为高处坠落所致新鲜闭合性骨折，受伤时间为3 h～6 d。根据Paley分类法B1型26侧，B2型17侧，C1型15侧，C2型7侧，D型4足，随访时间：6～36个月。

1.2 多向复位固定器的组成 由2～3枚Φ3.5～4.0 mm的骨圆针、螺杆上下滑动的固定螺栓内外及足部三个气囊和踝托组成。用骨园针分别穿入距骨和跟骨骨折块底撬拨复位并固定于螺杆上，依靠内外及足底部的三个气囊持续多向的弹性压力恢复并维持跟骨的横径和足弓的高度。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前处理 入院后患肢抬高30°，术前应用活血化瘀、消肿止痛药物，约伤后一周左右，待局部肿胀明显消退后施行手术。

1.3.2 手术方法 患者取侧卧位，患肢在上。连续硬膜外麻醉，术区常规消毒、铺巾，在C型臂监视下操作。首先将一枚撬拨针自跟腱内侧或外侧缘沿距骨长轴穿入皮下，自距骨后突上约0.5 cm作进针点，穿入深度约为距骨长轴的2/3。根据跟骨不同骨折类型，用一枚或两枚骨圆针由跟骨上骨的块穿入，并达一定深度，使针插入到塌陷的跟骨后关节面的跖侧，尽量贴近骨折块的中部。术者分别握持距骨和跟骨上骨园针。利用杠杆的原理，将已塌陷和移位的骨折块撬拨复位，恢复Boheler角。复位满意后，在维持复位的情况下让撬拨跟骨的骨园针继续进针，固定于其它跗骨上。根据骨折不同类型可同法有1～3根骨圆针撬拨固定。若跟骨体横径增宽，在行跟骨撬拨的同时，助手用双掌的根部对挤跟骨体的内外侧，并持续下拉，使其横径得以恢复，同时双手拇指的指腹置于足心部用力上顶，以恢复足弓的高度，然后将撬拨针固定于撑开杆内并安装气囊垫充气固定。术后1～2 d即开始踝关节及其它足关节的功能活动。

1.3.3 步术后处理 应用抗炎、消肿、脱水、止痛药物，24 h后开始行踝关节及足趾关节功能锻炼。可根据患者的感觉，随时调节气囊内之压力，1周内可复查X线片1～2次，根据X线片骨折对位情况随1。时调节固定器，以维持最佳位置。4～6周复查X片，视其愈合情况拆除外固定器中，运用中药熏洗，加强足部功能锻炼，10～12周开始下地适度负重行走。

2 结果

2.1 疗效评定 参照Maryland有关评定标准［2］进行疗效评价。

2.2 疗效 优（90～100分）46足，良（75～89分）18足，可（50～ 74分）4足，差（50分以下）1足，优良率92.75%。

3 讨论

跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰实的松质骨组成的不规则长方形结构，跟骨形态不规整，有六面和四个关节面［3］。跟骨骨折患者多数为高处坠落所致，属高能量致伤。骨折后主要有以下病理改变：1）Bohler氏角减少或消失。2）跟距关节塌陷，跟骨压缩。3）横径增宽，高度降低。早期处理不当，很容易遗留距下关节创伤性关节炎、创伤性扁平足、腓骨长、短肌腱损伤、神经卡压等严重并发症。尽管很多学者为改善治疗效果做了大量工作，但跟骨骨折特别是关节内骨折的治疗效果一直不能令人满意［3］，到目前为止，仍没有很理想的方法。有些学者提倡切开复位内固定，认为借助手术可以在直视下满意修复跟骨后关节面，但切开复位内固定也有诸多的缺点，如需选择合适的手术时机，单纯采用内固定方式无法固定类型复杂的骨折碎块，开放手术中软组织剥离广、损伤大，存在切口感染、皮瓣坏死以及神经、肌腱损伤等并发症［4-5］。从跟骨解剖和受伤机制来看，由于跟骨是一个不规则的骨骼，侧壁面积大且骨皮质薄，当其受到垂直于足底部的外力与地面的反作用力时，距骨体沿跟骨的横轴撞击后关节面的外侧部分，使跟骨后关节面嵌入到跟骨粗隆或丘部的松质骨中，而导致跟骨外侧壁向外膨隆。故临床上表现为跟骨高度变低及横径增宽。因此只有矫正跟骨的侧向移位，恢复其高度及关节面的平整，才有可能维持跟骨的稳定性及恢复其正常功能。

解剖复位、坚强固定、早期活动是理想功能恢复的基础［6］。跟骨多向复位固定器主要解决跟骨骨折的复位和固定的问题，其特征在于：固定螺杆上有2～3个上下滑动的固定螺栓，内外侧及足底部各有一个气囊垫和踝托组成。依据杠杆原理，利用跟距反弹力量，将二枚撬拨针分别穿入距骨和跟骨骨折块进行撬拨，将骨折整复及将塌陷骨块撬起，恢复其关节面平整与Bohler角，撑开杆固定两撬拨针以维持其骨折的对位和Bohler角，若横径增宽，则作跟骨内外侧的相对挤压，以恢复跟骨正常横径，然后将内外侧及足底气囊垫固定于中部并充气，利用其持续的向心压力，有效地恢复和维持跟骨的横径和足弓的高度。术后早期患肢即可作踝关节及足部其它关节的功能锻炼，既避免了手法复位石膏固定带来的关节僵硬肌肉萎缩的弊端，又避免了手术切开复位内固定引起的皮肤坏死、内固定物外露、骨不愈合或骨髓炎等严重后果。

本固定器集整复、固定于一体，具有结构简单，操作方便、固定可靠、随时调节、创伤小、感染机会少、早锻炼、功能恢复好的特点，是目前较理想的治疗跟骨骨折的外固定器。

[1]Sander R.Current concepts review：Displaced intraarticular frac tures of the calcaneus［J］.Joint Surg（Am），2000，82（10）：225-226.

[2]Taylor K F，Bojescul J A ，Howard R S ，et al.Measurement of iso lated subtalar range of motiona eadaver study［J］.Foot Ankle Int，2001，22（5）：426-432.

[3]王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2001：1136-1148.

[4]张俊杰，田耜奇，张坚平，等.严重跟骨骨折手术时机选择的临床研究［J］.中国骨伤，2007，20（5）：307-309.

[5]张坚平，张俊杰，孔丽萍，等.跟骨关节内骨折手术治疗并发症原因分析及对策［J］.中国骨伤，2008，21（2）：124-125.

[6]俞光荣，梅炯.有关跟骨骨折复位与内固定的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2000，18（2）：115-117.