标准大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的临床分析

苗磊,李光宏＊,石枫

（菏泽医学专科学校 山东 菏泽 274000；⋆附属菏泽市立医院）

我院2006年1月至2009年1月，对78例高血压脑出血患者采取标准大骨瓣开颅血肿清除术加硬脑膜减张缝合术，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 高血压脑出血患者78例，男51例，女27例，年龄40～80岁，平均56.5岁。均有明确的原发性高血压病史，病程时间1～23年。平时口服降压药物治疗的30例。患者多为不规则用药或自行用药。患者入院后均行头颅CT扫描检查明确为脑出血。入院时嗜睡11例，浅中度昏迷51例，深昏迷l6例；一侧瞳孔散大38例，双侧瞳孔散大8例，肢体偏瘫62例，言语障碍16例。卒中至手术时间；7 h内58例，7～24 h 16例，24～48 h 4例。血肿大小及部位：40～60 ml 48例，60～90 ml 26例，90 ml以上4例；左侧基底节区脑出血38例，右侧基底节区脑出血33例，其他部位7例；出血破入脑室21例。

1.2 手术方式 所有患者均采用标准大骨瓣开颅术式，58例采用颞瓣，13例采用额颞瓣，7例根据血肿部位选定切口。骨瓣大小约为7 cm×9 cm。基底节区出血者均采用颞中回入路。将血肿彻底清除后，血肿破入脑室者将引流管放入血肿腔内，所有手术均要用颞肌筋膜代替硬脑膜行减张缝合硬脑膜。

2 结果

脑出血患者中78例死亡8例，存活70例。出院时按照日常生活能力ADL分级，I级（完全恢复日常生活）10例，II级（部分恢复可独立生活）20例，III级（需帮助，扶拐可行走）26例，IV级（卧床但保持清醒意识）12例，V级（植物生存状态）2例。78例患者中均未发生脑脊液切口漏、感染、脑嵌顿等并发症。

3 讨论

高血压脑出血也叫出血性卒中，是急性脑血管疾病中死亡率和伤残率最高的疾病，约有80%左右的出血发生于基底节区[1]。高血压脑出血的基本病理变化主要是出血形成的血肿急性膨胀导致脑疝和脑血管缺血坏死，加上出血后局部血管活性物质的产生和释放，使得血肿周围的脑组织逐步发生水肿、变性、出血和坏死[2]。手术的目的就是在于清除血肿、减压，减轻受压脑组织水肿、出血、坏死等继发损伤，恢复脑血流，促进脑神经功能最大限度的恢复。目前，高血压脑出血的手术疗效各家报道不一，这主要与手术时机、手术指征的掌握及手术方法的采用有关。

3.1 手术时机的选择 高血压脑出血的手术时机分为超早期（发病7 h内）、早期（发病后1～2 d）及延期（发病3 d后）手术。手术时机的选择对高血压脑出血患者的预后非常重要。研究表明，高血压脑出血一般在出血后约30 min形成血肿，脑出血后6～7 h血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管渗漏而出现水肿。紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害。血肿扩大的时间多位于24 h之内，尤其是6 h内[3]。因此在患者入院后应严密观察病情变化，警惕血肿扩大的发生。早期或超早期手术，清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，能有效提高患者生存率和生存质量。

3.2 手术方式的选择包括以下几种 立体定向血肿穿刺引流术、小骨窗微创血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术。立体定向技术是将穿刺针或吸引管精确至于血肿腔内，将血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入尿激酶等。这一技术对患者损伤非常小，但其缺点也非常明显，既无法在直视下止血，又达不到充分减压的目的。所以，立体定向穿刺血肿清除术只适用于出血量少、出血部位较深的患者。小骨窗微创血肿清除术手术切口一般3 cm左右，可在直视下清除血肿，又基本上不加重脑组织损伤，但因其骨窗过小，不利于术中意外情况处理，术中如遇血肿腔出血难以发现出血点，也不能达到充分减压的目的；而大骨瓣开颅血肿清除术可在直视下彻底清除血肿，达到减压目的，而且止血可靠，特别是对于血肿量大、CT显示中线有移位者，或已有脑疝形成者，这种术式更显其优越性。

3.3 手术技巧 标准大骨瓣开颅手术清除血肿时也应注意强调微创，要求术中精细操作，力求把手术的损伤降低到最低限度，这是降低死亡率、术后功能恢复的关键。手术清除血肿时不宜将血肿整块取出，而应将血肿从中心向周围缓慢吸除，并注意控制吸引器的吸力。高血压脑出血病人一般只有单一的小动脉破裂出血，手术时绝大多数出血已经停止，基本可以不用电凝。微创手术时间明显少于开颅手术，不需全麻及输血，从而可减低费用。术后无颅骨缺损，患者无心理负担，恢复快，住院时间短，平均费用低[4]。尤其是深部细小血管均参与重要供血，电凝更应慎重。与脑组织粘连紧密的小血凝块往往为出血所在部位，不必强行清除，但对血肿形态不规则的患者，术中应注意鉴别挫裂的小血肿和疑似出血点的血块，以免清除血肿后脑组织塌陷掩盖挫裂出血部位，或在术中对疑似出血点的血凝块误操作，导致术后再发出血。大骨瓣开颅清除血肿后关颅时，可采用颞肌筋膜代替硬脑膜，减张缝合硬脑膜，既达到了减压的目的，又重建了硬脑膜生理屏障，降低了脑脊液切口漏、感染、脑嵌顿等并发症的发生率。本组78例患者中均未发生脑脊液切口漏、感染、脑嵌顿等并发症。

通过对78例高血压脑出血的手术治疗，我们体会到对于＞40 ml以上的出血，患者有明显意识障碍或脑疝形成者，CT显示中线明显移位者，早期行大骨瓣开颅手术，可明显降低患者的死亡率和伤残率，大大减少术后再出血以及一些并发症的发生。本组患者行大骨瓣减压术，其死亡率仅为10.26%（而有报道小骨窗开颅血肿清除术，死亡率高达15.7%[5]）。我们认为，严格掌握手术适应证，选择正确手术时机，标准大骨瓣开颅血肿清除术结合显微神经外科技术是高血压脑出血手术治疗的重要、有效的术式。

［1］杨明.小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血50例探讨［J］.现代中西医结合杂志，2007，16（23）：3360-3361.

［2］张延庆，颜世清，伦学庆，等.重症高血压脑出血超早期手术治疗［J］.中华神经外科杂志，1998，14（4）：237—238.

［3］谢方民，牛立健，张娴，等.高血压脑出血不同血肿形态的病理观察［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15（1）：29-31.

［4］翟崇敏，朱小青，刘晓鑫.脑出血手术时机及术式的探讨［J］中西医结合心脑血管杂志，2010 ，8（5）：636-637.

［5］姚江伟，李芸.小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压出血102例［J］.中国现代药物应用，2010，4（3）：96.