一例金葡素治疗老年难治性气胸的护理

张查 王斐 刘晓联

（北京军区总医院呼吸内科，北京100700）

难治性气胸指自发性气胸经胸腔闭式引流1周后患者肺未完全复张，仍有气体逸出或发生两次气胸［1－2］。金葡素是从高效低毒、具有显著免疫增强作用的金葡菌的代谢产物中提取的细菌性生物反应调节剂，其免疫学作用在于活化T细胞、自然杀伤细胞，增强吞噬细胞的吞噬作用和淋巴细胞杀伤活力，并能升高外周血中的白细胞，修复损伤的细胞组织，难治性气胸患者经胸腔注射金葡素后可人为地造成胸膜无菌性炎症，引起胸膜黏连，促进脏层胸膜封闭［3］。我科对1例自发性、难治性气胸8d后并发大面积皮下气肿的患者，应用金葡素注射液胸腔内注射，3d后X线胸片示：皮下气肿吸收，患者病情好转出院。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，76岁，因喘憋、呼吸困难加重3d，于2010年6月24日入院。诊断：右侧大量自发性气胸。入院时体温36.7℃，心率84次／min，呼吸21次／min，血压140／80mmHg。X线胸片示：右侧大量气胸，肺压缩80%。给予持续高流量吸氧（6L／min）。分别于24日、25日、28日在床旁进行局麻下胸腔穿刺抽气术，抽出气体为2 100ml、 2 400ml、3 600ml。7月1日复查X线胸片示：肺压缩75%，改为胸腔闭式引流术，留置中心静脉导管，管直径0.889mm。7月3日8∶00护理床头交班，发现引流管阻塞，患者出现皮下气肿，颜面、颈部及前胸、后背、双上肢、腋下皮下气肿触摸患者皮肤均有握雪感，立即报告经治医生，经胸外科会诊后给予更换闭式引流管，引流管直径约16cm，同时给予患者胸部进行胸带加压包扎，促进皮下气肿吸收。包扎后复查胸片CT示：右胸腔外带见弧形透亮影，其内无肺纹理，被压缩的肺表面光滑锐利。双肺多发囊状透亮影，胸膜下见网格及蜂窝状影，并见片状模糊影，胸壁皮下多发积气。引流5次后复查X线胸片，7月5日示；皮下气肿仍无明显好转，肺压缩70%，出现痰中带血，色鲜红，考虑引流管放置位置偏差所致，再次更换引流管，直径约16cm，并予以负压吸引，负压控制在0.5～1.2kPa范围内。继续胸带加压包扎胸壁，引流管保持通畅。7月12日示：胸腔气体基本吸收，继续胸带加压包扎、抗感染化痰处理，胸腔闭式引流管内气体间断逸出。7月14日示：右肺已基本复张，肺压缩为30%，但仍有气体间断逸出。考虑右肺脏层胸膜破口仍未完全闭合，患者目前无外科手术指征前提下，经治医生于7月21日、24日分别对患者进行金葡素2ml／支（20ng），每次5支10ml胸腔注射，27日示：皮下气肿吸收，夹闭胸腔闭式引流管，28日给予拔除。8月4日示：右侧气胸基本吸收患者病情稳定，于8月6日出院。

2 护理

2.1 胸腔注射金葡素的观察与护理

2.1.1 注药前的护理 注药前我们用通俗易懂的语言详细向患者介绍治疗的过程。包括：（1）金葡素的药理作用；（2）注药过程中可能会出现发热、胸痛不适等症状，此属于正常过程，通过放松、深呼吸，氧气吸入可缓解；（3）与家属沟通，鼓励家属对患者进行安慰，做好对患者的心理支持和疏导；（4）再次对患者进行生命体征评估。

2.1.2 注药中观察与护理 进行金葡素胸腔注射前嘱患者平卧位，遵医嘱给予心电监护，持续氧气吸入6L／min；检查引流管通畅，用止血钳在床旁备两边固定，防止管道脱落。一名护士轻握患者的手给予安慰，指导患者深呼吸，分散注意力。另一名护士配合医生操作，局部用聚维酮碘溶液消毒，协助医生用10ml注射器抽取金葡素注射液10ml注入胸腔内，同时密切观察患者心率、呼吸和血压的变化，观察患者有无胸闷、气喘、发热等不适症状。用药10min后监测患者生命体征平稳，氧饱和度维持在90%～95%。

2.1.3 注药后的观察与护理 金葡素胸腔注射后夹闭引流管30min，30min后为了使药液能均匀涂布在肺、漏气口及脏壁层胸膜表面，护士遵医嘱指导患者变换体位。头低、脚低、仰、俯、左、右位等体位各1次。2h后开放引流管，接水封瓶持续负压吸引。4h后测体温36.4℃，心率80次／min，呼吸20次／min，血压130／70mmHg。胸腔闭式引流通畅，有气体间断逸出。第2日9∶00护士查房时患者诉胸痛、胸闷不能卧，测体温37.5℃，心率90次／min，呼吸26次／min，血压140／80mmHg。立即报告经治医生，考虑与胸腔注药有关，遵医嘱给予生理盐水100ml加多索茶碱注射液20ml静脉滴入，50滴／min，20min后患者主诉不适症状较前缓解，可平卧位休息。测体温37.4 ℃，心率80次／min，呼吸20次／min，血压130／70mmHg。第3日患者胸痛缓解，胸闷明显减轻，无咳嗽、发热、咯血、心悸等不适。复查X线胸片示：皮下气肿吸收明显，肺压缩20%。引流管引流通畅，咳嗽后有气体逸出。第4日进行第二次胸腔内注射，4h后患者感到全身发热、无力，精神差，测体温38.5℃，心率 98 次／min，呼吸22次／min，血压150／90mmHg，嘱患者多饮水，未做降温处理，同时密切观察患者的意识、体温变化。第5日6∶00护士查房测体温37.7℃，患者精神好，无力症状消失。引流管引流通畅，咳嗽后仍有气体逸出，较前减少。第6日复查X线胸片：皮下气肿基本消失，右侧液气胸，肺压缩20%，体温恢复正常。第7日引流瓶内无气体逸出，患者胸痛、胸闷症状消失，听诊呼吸音恢复，护士协同医生一边拔管一边松夹管的止血钳，直至发现侧孔时都未见到气体从引流管内逸出，遂拔出引流管。拔管后局部敷料清洁、干燥，无渗液、渗血。

2.2 胸腔闭式引流管的观察与护理 患者入院第7日在局麻下行胸腔闭式引流术，连接3瓶一体式一次性胸腔闭式负压吸引水封瓶，瓶内注入生理盐水1 000ml至中调压管下端置于8～12cm，同时引出大量气体，我们根据引流情况进行缓慢微调。调节时询问患者的感受，观察有无胸闷、气促，气管是否居中，两肺呼吸音是否对称。妥善固定，保持通畅，将引流瓶挂于放置床档的侧孔内，绷带加以固定，以免因翻身、牵拉等原因而发生引流管脱出或引流疼痛。患者尽量保持平卧位，避免右侧卧位。鼓励患者咳嗽或做深呼吸运动，以有利于胸内气体排出及肺复张。建立危重患者记录单，详细记录引流胸液的颜色、性质、量。采取8∶00记录制，8∶00夜班护士准时到患者床旁记录24h引流液的情况，并在水封瓶贴标签标记。随时添加水封腔内的无菌生理盐水至刻度“水位线”。更换引流瓶时，用两把止血钳夹闭引流瓶，防止空气进入胸腔。引流瓶的位置低于胸部平卧位60～80cm，防止瓶内液体倒流造成逆行感染。

2.3 基础护理 该患者为老年人，因气胸并发大面积皮下气肿，造成行动不灵活，我们允许家属陪床，护士15～30min巡视一次病房，防止意外受伤导致皮肤破损。及时更换污湿的被服，保持皮肤清洁干燥。在静脉穿刺时，安排技术较好的护士操作，避免使用静脉留置针。输液过程中密切注意有无液体外渗及局部肿胀，观察针眼有无红肿等感染情况。将患者床位安排在靠门的位置，保持室内空气新鲜，每日8∶00，18∶00给予开窗通风，每次15～30min，提醒患者及时添加衣物，注意保暖。保持室内空气清新，维持室温在18～22℃，湿度50%～70%。经过以上精心护理，出院时患者全身皮肤完整性良好，无瘀血、瘀斑。

2.4 出院指导 患者肺部多发肺大泡，气胸还有可能复发，出院前1d我们嘱患者继续家庭氧疗，3个月内避免激烈的运动。避免上肢过度负重、上举及甩臂运动，以防愈合的气胸创口再次撕裂。避免受凉，预防感冒。多食粗纤维食物，保持排便通畅，防止突然用力引起胸腔内压力增高［4］。避免吸入刺激性气体，避免剧烈咳嗽。1周后复查胸片。一旦出现胸痛、呼吸困难等症状及时就诊。

［1］ 张敦华，陈灏珠.实用内科学［M］.第10版.北京：人民卫生出版社，1998：1482.

［2］ JMTschopp，MBrutsche，JGFrey.Treatmentofcompl icatedspontaneous pneumothorax by simple talc pleurodesiS under thora2coscopy and local anaesthesia［J］.Thorax，1997，52：329－332.

［3］ 甘岫去，雍凌，孙红.高聚金葡素（高聚生）对肿瘤患者免疫细胞的影响［J］.中国肿瘤临床，2000，27（10）：799－800.

［4］ 杨小平.改良胸腔闭式引流管治疗气胸68例［J］.中国微创外科杂志，2005，5（1）：79.