颅脑术后并发急性脑积水的早期观察与护理

王正梅 孙春霞 葛东明 王芳

（南京医科大学附属淮安第一医院脑外科，江苏淮安223300）

颅脑手术后有部分患者于术后3～7d出现急性脑积水的并发症，使病情再次恶化，若不能早期诊断和及时处理，将对患者预后产生严重影响。而若能早期识别危险因素，早期处理急性脑积水，病人得到及时手术，症状得到改善，生命得到挽救，减少了各种并发症的发生。对高颅压性脑积水引起视力急剧减退或丧失者，应急诊行脑脊液分流术，暂无分流条件，应在重症监护室内行脑室穿刺，持续外引流［1］。2006～2009年我科治疗颅脑手术后并发急性脑水肿患者6例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者6例，其中，3例术后1d内并发急性脑积水，2例3d后并发脑积水，1例5d后发生脑积水。男5例，女1例，年龄16～67岁，平均54岁。6例均予以行急诊脑室外引流，其中3例一月后行脑室—腹腔分流术。其中2例脑室外引流4d后拔除引流管行腰大池引流，持续腰大池引流10d后拔除。其中1例持续腰大池引流22d拔除，脑室压力不高未行脑室腹腔分流。

1.2 结果 6例颅脑术后病人经过严密监测，发现急性脑积水早期症状，得到及时治疗。其中1例患者一侧肢体功能障碍，1例言语障碍，其余均痊愈出院。

2 护理

2.1 意识观察 颅脑手术后意识判断一定要准确，是清醒、模糊、昏迷、还是麻醉未醒，要与麻醉师交流，了解麻醉方式，麻醉药量，病人麻醉程度，病人麻醉耐受性等。若病人回病房时未苏醒，估计苏醒时间，为意识判断掌握大概时间。如果病人术后已清醒，不久意识呈进行性加重，立即汇报医生，复查CT，排除颅内出血及脑积水的发生。垂体瘤术后意识变化要排除电解质紊乱引起。因垂体瘤术后出现尿崩现象，导致低钾、低钠，病人出现嗜睡、无力。需急查电解质，如补钾、补钠后症状缓解，可与急性脑积水相区别。

2.2 瞳孔及生命体征的观察 术后麻醉影响，瞳孔对光反应可迟钝或消失，随着麻醉作用消失，瞳孔对光反应逐渐变迟钝直至恢复灵敏，瞳孔大小还要与术前对比。本组有2例患者颅内动脉瘤病人术前因动脉瘤破裂出血动眼神经损伤，瞳孔一侧已散大，对光反应消失。因此，术后要区别与颅内压增高引起的瞳孔变化。一定要结合意识、生命体征变化，进行综合判断。术后因搬动病人。血压可一时性升高，病人平静后30min复测血压一般恢复至正常，对有高血压病史的病人遵医嘱用药。若血压持续升高伴心率减慢及呼吸减慢，高度怀疑颅内压增高，汇报医生及时用药并做好相关检查。

2.3 头痛、呕吐观察 病人术后呕吐有的因麻醉引起，麻醉致呕吐者，呕吐后病人不适感减轻，呕吐呈缓慢状。急性脑积水致颅内压增高者呕吐呈喷射状，呕吐后病人不适感未减轻，同时还会频繁呕吐，伴头痛加剧。头痛要区别是切口痛还是颅内胀痛。急性脑积水病人伴有视力改变，出现视物模糊，复视、流泪、眼胀不适等症状。

2.4 引流管及肢体活动的观察 观察头部引流液颜色量性质变化。急性脑积水病人头部引流液一般无液体引流增多现象。术后观察肢体有无活动障碍，每班交接时动态判断肌力及肌张力变化并认真记录。病人突然躁动不安，或突然进入安静状态提示病情潜在变化。躁动病人要区别术后因病人留置导尿管不适引起的烦躁。

2.5 交接班要点 手术后病人病情变化是一个连续发展的过程，每一个细节都不容忽视，护士在交接班时的病情观察应体现病人病情动态变化，如详细交代术后回病房时状态，意识判断的方法，是轻声呼唤，还是轻拍肩部，还是强刺激。病人反应的程度是立即回音，还是缓慢睁眼回音，回答问题连贯性及正确性，肌力、肌张力变化，动态观察记录要及时准确，便于每一班次观察有可比性。

2.6 饮食护理 急性脑积水患者因病情危重，加之病人常有呕吐、多汗、发热、呼吸困难、缺氧、应用脱水剂和利尿剂，很容易出现脱水、酸中毒及电解质紊乱，因此，在急性期应保证营养供应、维持水电解质平衡。急性脑积水患者病情稳定时不能进食者由静脉输液补充营养和水分。病情较轻，意识较清醒、无吞咽障碍者，可帮助进食流质或半流质。食物宜清淡，少食多餐，温度不宜过冷过热。必要时予以鼻饲流质。

2.7 并发急性脑积水处理 一旦发生急性脑积水，遵医嘱予以20%甘露醇250ml快速静脉推注，及呋塞米20～40mg静脉推注，同时积极做好术前准备，行脑室外引流。脑室外引流的意义在于应付紧急状态。引流的时间不宜过久，以免发生颅内感染而影响以后的分流手术；严格掌握引流袋的放置高度并控制引流速度。急性脑积水者，可因脑室压力大，引流的高度不够会导致脑脊液快速引出，使脑室塌陷，在硬脑膜与脑或颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬脑膜下或硬脑膜外血肿。引流管口正常应高出侧脑室平面10～15cm；维持一定的脑室压力。必要时根据颅内压力或医嘱调节高度。引流时间过长致低颅压而引起的疼痛应观察疼痛时的表情及血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔，有无恶心呕吐，有无强迫体位。如发现生命体征变化异常，及时通知医生。病情好转可间断性关闭、开放引流管，连续关闭24h复查，颅脑CT脑室无明显扩大，可拔出引流管，如脑室扩大，病情重，则及时行脑室—腹腔分流术［2］。

3 小结

在临床护理工作中，尤其术后1～3d内若病人出现逐渐加重的意识活动障碍，如神志淡漠、反应迟钝、定向力下降、嗜睡、昏睡甚至浅昏迷。或者术前已有意识障碍的患者术后程度逐渐加深，术后出现程度不一的鼾症，则提示病情恶化，可能发生急性脑积水。因此，应特别注意观察术后病人的意识，细致的交接班，为早期发现病情变化，抢救生命及减少并发症的发生获得宝贵时间。

［1］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：1071－1072.

［2］ 季楠，赵继宗.动脉癌性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水易患因素分析［J］.北京医学，2003，25（3）：153－154.