一例甲型H1N1流感危重产妇的早产双胞胎极低出生体重儿的护理

刘长青 李文芳 万芳 王燕 柯琴 刘经芳 陈霞

（湖北医药学院附属人民医院儿科，湖北十堰442000）

我科于2009年12月4日收治了一对双胞胎早产极低出生体重儿，是因为孕母确诊为甲型H1N1流感重症患者，出现昏迷、感染性休克、胎儿“宫内窘迫”等情况下行剖宫产出生，出生后快速复苏，立即转入新生儿重症监护室，经医护人员全力配合，积极抢救，精心细致护理，使患儿渡过了危险期，于2010年1月9日痊愈出院，现将护理特点总结如下。

1 病例介绍

双胞胎患儿，女，20min，分别称大双，小双，系第2胎第2产，孕31＋6周，因孕母确诊为甲型H1N1流感重症患者，出现昏迷，感染性休克，胎儿“宫内窘迫”，经省、医院专家组反复讨论，科学决断，定于2009年12月4日14时40分行剖宫产出生，出生时羊水Ⅲ度粪染，大双无呼吸，1min阿氏评分2分（反射及皮肤颜色各1分）立即抢救，5min评分6分，10min 7分，小双1min评分3分（心率、肌张力及皮肤颜色各1分），5min 7分，复苏后呼吸微弱，15min转入儿科，入院时双胞胎体温不升。大双：心率80次／min，呼吸22次／min，体重1.4kg；小双：心率82次／min，呼吸20次／min，体重1.17kg。危重病容，早产儿外貌，面色苍白，反应差，呼吸浅表微弱，口唇紫绀、心音低钝，节律整齐。诊断：早产儿重度窒息、早产儿胎粪吸入性肺炎、早产儿缺氧缺血性脑病、早产极低出生体重儿、早产儿呼吸窘迫综合征、早产儿心肌受损、消化道出血、重度贫血等。住院后置温箱保暖，心电监护、给氧、侧卧位保持呼吸道通畅，应用呼吸机改善呼吸，气管内给药（猪肺表面活性物质）；抗感染，预防出血，维持血压、营养、支持护脑，对症治疗，经36d精心治疗和护理，双胞胎患儿于2010年1月9日痊愈出院。

2 护理

2.1 组织安排 儿科成立了以科主任、护士长为正负组长的特别护理小组，护师以上人员轮流值班，二线班24h住在病房，随时处理突发的护理问题，并将护理情况逐级上报。

2.2 立即切断甲型H1N1流感病毒传播途径 该双胞胎患儿行剖宫产出生后，初步复苏，立即转入儿科新生儿重症监护室住隔离房间，不让其接触孕母，防止被传染上甲型H1N1流感。

2.3 消毒隔离 该双胞胎患儿住单独隔离房间，专人守护。（1）房间空气：采用移动式多功能动态空气消毒机进行空气消毒，每日早晚各一次，2h／次；（2）地面、墙壁：使用有效氯为200mg／L消毒剂进行表面擦拭［1］；（3）温箱：使用有效氯为200mg／L消毒剂擦试消毒，1次／d，更换温箱里的水1次／d，每周更换温箱2次，温箱用后先擦拭消毒，再用紫外线照射消毒，保洁备用；（4）呼吸机螺纹管使用后立即用500mg／L的含氯消毒剂浸泡消毒30min后，再清洗消毒，呼吸机主机表面清洁后，用500mg／L的含氯消毒剂擦拭消毒；氧气湿化瓶每24h进行更换，使用后的湿化瓶浸泡于500mg／L含氯消毒剂中30min，无菌水冲洗后干燥备用；（5）接触患儿的精密仪器设备表面、听诊器等使用70%乙醇擦拭消毒2遍；（6）患儿使用后的体温计，用75%乙醇浸泡消毒15min，清洗干净，干燥保存备用；（7）奶瓶每次用后单独煮沸消毒10min；（8）衣服、被褥等纺织品：煮沸消毒10min［1］；（9）尿布及温箱内小床单采用一次性物品，针头、胶布等用后焚烧；（10）医护人员进病房穿隔离衣、换鞋套，诊疗、护理前后用含酒精速干手消毒剂进行手消毒，然后按6步法洗手。

2.4 对症护理

2.4.1 应用呼吸机的护理 （1）观察呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的起伏运动、两侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼吸运动的情况，观察患儿有无自主呼吸，是否与呼吸机同步［2］；（2）监测呼吸机的运行情况，观察参数的变化，及时正确处理呼吸机报警；（3）观察有无脱管、堵管及气胸的发生；（4）保持呼吸道通畅，翻身拍背、气道湿化、正确有效吸痰，吸痰时应严格无菌操作，要戴无菌手套，用无菌镊子持吸痰管，气管内吸痰管与口鼻吸痰管严格区分开，吸痰前先给患儿吸入高浓度氧气1～2min，或用复苏囊加压给氧，待血氧饱和度升至95%以上再进行吸引。早产儿吸痰的负压＜100mmHg，吸引动作要轻柔，吸引时间不超过10s［2］；（5）观察心率和血压变化，注意患儿有无烦躁不安、抽搐、激惹等，观察皮肤、黏膜及周围循环情况。

2.4.2 应用肺表面活性物质（PS）的护理 （1）注意药物的温度，应加温至37℃；（2）要注意体位的摆放，将患儿分别取左侧卧位、仰卧位、右侧卧位三种体位，每种体位在患儿吸气时分别注入1／3药液，以保证PS在肺内均匀分布［3］。因为，分布多的部位可导致肺泡过度膨胀而破裂，少的部位因肺泡萎陷而影响气体交换；（3）使用方法应正确，药量要准确，动作轻柔，滴注后立即用复苏囊手控通气2～3min［3］；（4）除有气道堵塞外，用药后6h勿翻身、吸痰，吸痰时间可推迟至12～24h［4］，勿气道湿化，以免影响药物疗效；（5）观察皮肤青紫是否改善，经皮测血氧饱和度是否上升，呼吸困难是否减轻，胸廓运动幅度是否明显变大，观察SaO2、心率、呼吸、血压变化，呼吸暂停等，SaO2及心率降低，暂停给药，迅速给氧。

2.4.3 应用持续气道正压（CPAP）给氧时的护理（1）遵医嘱调节压力，氧气流量，使患儿经皮血氧饱和度和血气维持在正常范围；（2）观察吸氧管道是否漏气，重视气道护理，及时轻巧有效地清除呼吸道分泌物，使用吸引器吸痰时，动作要轻柔，规范，以免损伤黏膜，严格无菌操作，防止交叉感染；（3）防止鼻塞堵塞，随时观察患儿紫绀是否减轻，缺氧是否改善。当病情改善，血气正常时，逐渐降低吸入氧气浓度。

2.4.4 光照治疗的护理 （1）注意保护患儿眼部及会阴部；（2）2h更换体位一次；（3）观察箱温及患儿生命体征，精神反应，吃奶情况，大便的排泄，保证水份的供给，观察全身皮肤有无不良反应等；（4）监测血清胆红素变化，以判断疗效，注意黄疸的部位、程度及其变化［5］，如有异常，及时对症处理。

2.4.5 消化道出血的护理 观察胃内容物是否有鲜红色或咖啡渣样物，观察大便颜色，遵医嘱及时给予禁食处理。

2.5 加强营养的护理 （1）管饲喂养前检查胃管是否在胃内，观察胃内潴留物量及颜色；（2）用注射器喂养时少量滴注口服，防呛咳；（3）注射器乳头连接橡胶管接触患儿嘴唇诱发吸吮动作，让其过渡到自己吸吮；（4）奶量逐渐添加2ml／次→5ml／次→10ml／次→15ml／次→20ml／次→30ml／次→50ml／次→60ml／次；（5）观察有无呛咳，吐奶、胃潴留、大便等，注意消化情况。

（本文承蒙我科周艳梅副主任医师指导，特致谢）

［1］ 中华人民共和国卫生部办公厅.甲型H1N1流感医院感染控制技术指南（试行）［S］.北京：人民卫生出版社，2009：13.

［2］ 周晓光，肖昕，农绍汉.新生儿机械通气治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：215；219；10.

［3］ 曹惠琴，林旭星，游幼云.新生儿呼吸窘迫综合征肺表面活性物质替代疗法的护理［J］.护士进修杂志，2006，21（2）：151.

［4］ 王晓东，周晓光.肺表面活性物质替代疗法的护理［J］.中华护理杂志，2002，37（7）：501.

［5］ 范玲.儿科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：416.