糖代谢异常孕妇围生期规范化护理进展

张爱华,余晓燕,郑开颜

(浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江杭州 310006)

妊娠合并糖代谢异常包括孕前糖尿病、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)和妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance,GIGT),是妊娠期最常见的并发症之一,如不能及时诊断、治疗和护理,将成为危及母婴健康的主要原因[1]。加强糖代谢异常孕妇围生期护理,可减少母婴并发症[2],保障母婴健康。现就糖代谢异常孕妇围生期规范化护理综述如下。

1 诊断标准

目前国内筛查方法是对所有孕妇在妊娠24～28周时做50 g葡萄糖负荷试验(GCT),有高危因素孕妇在妊娠32～34周复查。孕妇口服葡萄糖1 h后静脉血糖≥7.8 mmol/L,为GCT异常;进一步查空腹血糖(FPG)或做75 g葡萄糖耐量试验(OGTT),2次FPG≥5.8 mmol/L或OGTT有2项达到或超过标准,诊断为GDM,其中有1项异常者诊断为GIGT[3]。

2 规范化护理

2.1 孕期护理

2.1.1 心理护理 孕期是妇女心理最脆弱的时期[4],其不良情绪反应中以焦虑最为常见,而不良情绪可引起血糖增高。孕妇得知GIGT或GDM后,情绪波动较大,心理负担重,有调查显示,GDM孕妇焦虑及抑郁症状发生率高达25.6%[5]。黄颖等[6]报道,年龄、学历、家族有糖尿病史与孕妇的焦虑水平相关,胎儿发育情况、产后糖尿病能否恢复和胎儿是否易患糖尿病是孕妇产生焦虑的重要因素;妊娠期反复进行血糖监测以及必要的入院检查和治疗,进一步加重了孕妇的心理负担。掌握正确的心理评估方法,全面评估孕妇心理状态,是做好心理护理的第一步[7]。心理护理措施按使用频率的高低分为放松训练、音乐疗法、团体治疗、认知疗法、暗示[8]。方式呈多样化,从一对一情感支持,扩展到集体心理辅导、家属共同参与等。有文献[9,10]报道,通过家属对患者的心理支持,如散步、听音乐、聊天、一起设计未来、想象未来的孩子等,减少了家庭琐事对孕妇的劣性刺激,对于摆脱顾虑、增强战胜疾病的信心起着重要作用。

2.1.2 健康教育 对GDM的治疗主要采取饮食控制及胰岛素控制血糖,而健康教育是不可缺少的重要部分。对于糖尿病患者来说,缺乏糖尿病教育就像缺乏胰岛素一样危险[11],糖尿病教育本身就是一种治疗。妊娠期糖代谢异常的健康教育需要产科与内分泌科医护人员共同参与。专科护士在临床健康教育中越来越显现出其重要性[12],香港威尔斯亲王医院开设了GDM专科护士门诊[13],浙江大学医学院附属邵逸夫医院借鉴美国罗马琳达医学中心的管理经验,于2000年率先在国内设立了高级临床专科护士角色[14],近年来,越来越多经过特殊训练的糖尿病专科护士参与了GDM的糖尿病教育[15]。GDM 健康教育形式多样,医护人员通过查房对孕妇一对一讲解;发放宣传册、糖尿病食谱、食品交换量表;定期出墙报、板报;举办GDM专题讲座;开展营养会诊、营养门诊;随着计算机知识的普及,网络教育成了新的教育方法,并得到了进一步巩固和优化[16]。

2.1.3 胎儿监护 定期产前检查,孕28周前每2周检查1次,孕28～36周每周检查1次,如有特殊情况增加检查次数,必要时住院监测;孕20～22周B超监测胎儿循环和神经系统的发育,排除胎儿畸形,孕28周后,每周复查B超,监测胎儿发育、羊水和胎盘成熟度,有条件医院借助胎儿超声心动检查排除胎儿先天性心脏病或肥厚性心肌病;孕30～32周,进行胎心监护,远程胎儿监护已成为GDM孕妇自我监护的新选择[17]。有学者[18]认为GDM孕妇孕36周后宜住院监护,观察孕妇及胎儿情况,如无并发症,促进胎儿肺成熟的同时尽量延长孕周至38周。

2.1.4 饮食管理和血糖监测 美国糖尿病协会建议,妊娠期糖代谢异常孕妇应尽可能接受营养师的指导,营养师根据孕妇身高和体质量制定个体化的医学营养治疗方案[19-21];合理安排餐次是防止高血糖和低血糖的必要措施,一日进食4～6餐较为合适[22],大部分学者主张将每日膳食分成三大餐与三小餐,每餐供应量依次为早餐20%、午餐35%、晚餐30%、早午餐中间5%、午晚餐中间5%、晚上5%;孕期饮食控制原则是控制血糖的同时,提供合理的热能和营养,既保证胎儿的正常发育,又不引起餐后高血糖。血糖控制的理想目标是治疗后FPG 3.3～5.8 mmol/L、餐后1 h血糖＜7.8 mmol/L、餐后2 h血糖4.0～6.7 mmol/L。血糖监测频率根据血糖波动情况决定,常用监测方法有即刻血糖监测和动态血糖监测,快速血糖测定是一种快速有效监控血糖的手段,由于对患者损伤小,临床上应用较广泛。

2.1.5 运动指导 不适于运动的GDM包括:有糖尿病急性并发症,先兆流产及习惯性流产需保胎者,有妊娠高血压综合征者。运动时间以餐后1 h为宜,不宜空腹运动,持续时间不宜过长,一般20～40 min较合适;运动方法和强度因人而异,让孕妇选择适合自己的、舒缓有节奏的运动项目,如散步、中速步行、上肢运动等;运动量以孕妇感觉有轻微出汗、不过分疲劳、心率＜120次/min为宜,活动过程有任何不适都应立刻停止,以免发生低血糖。Jovanovic[23]的上肢功率计和屠霞芬等[24]的上肢运动方法已在临床广泛应用。

2.2 分娩期护理 根据孕妇的全身情况、血糖控制情况、并发症、胎儿大小和成熟度等综合考虑终止妊娠时期,选择合适的分娩方式。由于糖代谢异常孕妇存在较多母婴并发症,如无并发症主张尽量延长孕周至38～40周分娩,以降低婴儿患病率[25]。目前 GDM有 75%选择剖宫产结束妊娠[26],择期剖宫产手术最好安排在早晨,以缩短空腹时间,手术当日停用短效胰岛素,术前禁食期间出现饥饿感者,为防止发生低血糖,应参照术中输液方法补充能量;产时的疼痛、精神紧张、随时进食,均可导致血糖过高,因此,无论是剖宫产还是阴道分娩,手术时或分娩时均应严密监测血糖,尽量缩短产程时间,及时建立静脉通道,便于适时补液,以免发生低血糖和酮症酸中毒,同时观察生命体征,持续监测胎心变化,观察子宫收缩情况,做好新生儿抢救准备。GDM孕母所生新生儿,无论血糖正常与否,按高危儿处理;GIGT孕母所生新生儿根据新生儿具体情况而定。

2.3 产褥期护理 产后除产科体征的观察外,常规使用广谱抗生素预防感染,使用胰岛素时采用静脉滴注,按4 g糖加1U胰岛素配比,因产后胎盘娩出对胰岛素的抵抗作用消失,因此产后2～3 d胰岛素使用量要相应减少。产妇如血糖平稳,可适当食高营养汤水、粥类食物,以保证有足够的乳汁,但需加强血糖监测;为减少低血糖发生,定时、定量进食,哺乳前适量进食。建立GDM和GIGT产妇产后随访档案,及时与内分泌科交接,定期随访,早期发现、早期干预、早期治疗,阻断糖尿病的进展,防止并发症发生,提高生命质量。

3 结 语

GDM的管理目标由以往的保证母婴存活,转变为不仅要保证妊娠的正常结局,还应给母亲和胎儿建立一个环境,使他们不会处在和糖尿病相关的危险环境中。规范围生期护理,能降低围生期母婴并发症,降低产妇远期糖尿病和子代糖尿病的发生率。

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