外周中心静脉导管头端异位的预防及护理

张福英,林 敏

(浙江省中医院 ,浙江杭州 310006)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是由外周静脉置入、导管头端定位于中心静脉的静脉通路建立技术,具有操作简单、安全、耐高渗、留置时间长等特点,为肿瘤化疗、静脉营养及需长期输液的患者提供了理想的静脉通路。但在临床应用中由于护士操作或患者配合等原因,常出现各种问题,导管异位就是较常见的问题之一[1]。2008年1月至2009年3月,本院为502例住院患者置入PICC导管,发生导管头端异位71例,现将导管头端异位的预防及护理总结如下。

1 临床资料

本组502例,男 308例,女194例;年龄 10～84岁,平均年龄58.8岁;肺癌300例,胃癌80例,慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭84例,白血病8例,淋巴瘤12例,肠癌15例,脑卒中后遗症3例。经X线摄片检查,外周中心静脉导管头端异位71例,其中异位颈静脉28例、异位右心房22例、异位锁骨下静脉13例、异位腋静脉8例,经贵要静脉置入34例、头静脉置入37例。

2 护 理

2.1 异位于颈静脉的预防及护理 异位颈静脉大多与置管时患者偏头配合不当有关,也与置管后胸腹腔压力过高有关。因此,穿刺前教会患者偏头方法,当导管送至20cm时,嘱患者偏头将下颌压在穿刺侧肩部,必要时助手用手压迫穿刺侧颈静脉,以阻止导管进入颈静脉[2];当导管送入至锁骨下静脉长度时,将导丝向后退回数厘米,此时送管,可使导管顺应锁骨下静脉或颈静脉血流被下推到上腔静脉[3],从而促使置管成功;PICC置管过程中患者有恶心呕吐、剧烈咳嗽时,用手压迫穿刺侧颈静脉,以免导管异位。一旦发生导管头端异位于颈静脉,患者可出现颈部胀痛不适,冲管时颈部有异常的声音,也有患者无明显不适。导管头端异位于颈静脉时,根据X线摄片显示的导管异位长度,调整患者体位并重新消毒后在无菌条件下退出相应长度,然后边快速推注等渗盐水边送管,同时嘱患者做深呼吸;患者无症状时也可不必急于复位,嘱患者跳跃1 min或每天做20次左右扭头运动,多数患者异位的导管头端能自行回复到上腔静脉;有报道[4],将导管撤至腋静脉,作为中等长度导管使用,在成人可以安全使用2周或更长时间。本组发生导管头端异位于颈静脉28例,17例患者经上述处理成功复位;4例患者无法调整到位撤至腋静脉,作为中等长度导管使用2～3周,出院时拔管;5例患者无任何不适,留于颈静脉处正常使用至出院;2例患者第2次住院摄片时发现导管头端异位于颈内静脉,当时未作特殊处理,1例1周后出现同侧颈静脉血栓导致同侧颜面部肿胀而撤管,1例于置管11 d后发生纤维蛋白鞘而撤管。

2.2 异位于右心房的预防及护理 导管头端异位于右心房,多由于穿刺前测量长度不够准确、插入长度过深导致[1]。贵要静脉粗、直,按常规测量方式经贵要静脉穿刺导管异位入右心房的概率较大。因此,在穿刺前测量置管长度时,嘱患者穿刺侧上肢外展,与躯体呈直角,测量从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节、再向下至第3肋间的长度[1],使置管成功。一旦发生导管异位于右心房,患者可出现胸闷、心悸、气促等不适,可能引起心律失常、心肌损伤等并发症。导管头端异位于右心房时,根据X线摄片将导管退出适当长度,并给予吸氧和心理疏导,必要时根据医嘱给予抗心律失常药物治疗。本组发生导管头端异位右心房22例,按X线摄片测量出应退出长度,纠正后再摄片,显示复位成功。

2.3 异位于锁骨下静脉的预防及护理 异位于锁骨下静脉大多发生在头静脉穿刺置管患者,头静脉前粗后细,在锁骨下静脉与头臂静脉汇合处有较大角度,容易导致送管困难或导管反折;另外,颈部曾做过放疗的肿瘤患者及反复做锁骨下静脉置管的患者也容易发生此类异位,可能与局部组织损伤、黏连以及血管静脉瓣先天或后天畸形有关。因此,置管前评估病情,严格掌握适应证,曾有手术、放疗和锁骨下静脉置管史的患者应避免同侧手臂穿刺。一旦发生导管异位于锁骨下静脉,患者可出现肩部胀痛等不适,置管过程中可出现送管有阻力及回血不畅。导管头端异位于锁骨下静脉时,立即调整患者体位,让患者上肢外展90°,使锁骨下静脉与头臂静脉汇合处的成角减少,同时可边快速推注等渗盐水边送管,因压力作用可使血管更加充分扩张,使导管顺利送入并减少损伤血管壁的可能[5];也可根据X线摄片导管异位长度,重新消毒后在无菌条件下退出相应长度边快速推注等渗盐水边送管,一旦出现导管在锁骨下静脉不能再送入时,建议回撤至腋静脉,避免将导管头端置于锁骨下静脉狭窄处增加静脉炎的机率。本组发生导管头端异位锁骨下静脉13例,经上述护理,成功复位8例;4例无法调整到位撤至腋静脉,作为中等长度导管使用,其中2例分别于第3天和第8天出现穿刺侧肢体红、肿、热、痛而且输液滴速缓慢而拔管;1例异位于对侧锁骨下静脉,因回血及输液正常使用至出院。

2.4 异位于腋静脉的预防及护理 异位于腋静脉大多发生在经头静脉穿刺置管患者,头静脉前粗后细,容易导致送管困难或导管反折。因此,PICC穿刺首选贵要静脉,在置管过程中出现送管困难时,嘱患者稍作休息,切忌粗暴、用力,并在穿刺点上臂热敷5 min,同时可边推注等渗盐水边送管,从而促使置管成功。一旦发生导管异位于腋静脉,置管过程中可出现送管困难,无法抽到回血,强行送管时患者可出现上臂疼痛等不适。导管头端反折于腋静脉时,立即在X线透视下将反折长度退出后边用等渗盐水快速冲管边送管至预定长度。本组发生导管头端异位腋静脉8例,经上述护理,5例成功复位;2例将反折长度退出作为中等长度导管使用;1例因输液不畅重选另一侧贵要静脉置管成功。

3 小 结

PICC导管是长期输液、化疗、静脉营养患者的首选置管途径。但在临床应用中易出现导管头端异位于颈静脉、右心房、锁骨下静脉及腋静脉,这可能与穿刺部位的选择、测量长度的方法、患者个体差异、操作时患者配合不当及操作者的技术等因素相关。因此,PICC置管尽量选择贵要静脉,尽可能避免选择瓣膜较多的头静脉,一旦发生导管头端异位,做好对症护理,促进置管成功。

[1]朱慧萍.经外周置入中心静脉导管的异位部位分析及对策[J].护理与康复,2010,9(2):149-150.

[2]陈向荣,王晓娅,倪柳琴,等.外周中心静脉导管置管并发症原因分析与护理[J].护理学杂志,2003,18(11):844-845.

[3]赵锐祎.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的置管护理新进展[J].护理与康复,2006,5(6):420-422.

[4]Michele L,Walter J,Herholzer,et al.Cuideline for prevention of intravascular deviccrelated infection[J].Am J Infect Control,1996,24(4):262.

[5]邵伟,郑晓秋.提高静脉留置针成功率的探讨[J].护理与康复,2003,2(6):367.